Dołącz do czytelników
Brak wyników

Zdrowie i sprawność , Otwarty dostęp

15 czerwca 2020

NR 28 (Czerwiec 2020)

Cukrzyca a sport i żywienie

133

Zgodnie z definicją Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) – cukrzyca należy do grupy chorób metabolicznych i charakteryzuje się podwyższonym stężeniem glukozy we krwi, czyli hiperglikemią. Stan ten wynika z defektu produkcji lub działania insuliny wydzielanej przez komórki beta trzustki. Ze względu na przebieg i przyczynę choroby wyznaczamy cukrzycę typu 1, typu 2, cukrzycę ciążową oraz inne specyficzne typy (np. jako następstwo sterydoterapii czy mutacji genetycznych).

Aktywność fizyczna jako prewencja cukrzycy

Wysiłek fizyczny to aktualnie niezbędna i powszechnie rekomendowana składowa leczenia cukrzycy. Stanowi formę prewencji cukrzycy typu 2, w której podstawą rozwoju jest postępująca insulinooporność. Badania na osobach z zaburzoną pracą gospodarki węglowodanowej wskazują, że zmiana stylu życia (w tym włączenie co najmniej 150 minut umiarkowanej aktywności fizycznej tygodniowo) mogą zmniejszyć ryzyko rozwoju cukrzycy aż o 58%. Interwencja ta jest nawet bardziej korzystna niż włączenie leczenia metforminą, które skutkowało zmniejszeniem ryzyka tylko o 31% [1]. Badanie populacyjne przeprowadzone w Hiszpanii w latach 2009–2010 na prawie 5000 osób wykazało, że aż 44% osób z cukrzycą typu 2 charakteryzowało się niską aktywnością fizyczną [2]. 

Nie odnaleziono niestety metody prewencji cukrzycy typu 1, której podstawą jest autoagresja wobec komórek β wysp trzustki produkujących insulinę. W efekcie tego dochodzi do zahamowania syntezy hormonu obniżającego poziom cukru we krwi i rozwoju hiperglikemii. Niemniej jednak wskazuje się na możliwość wprowadzenia w stan chociażby częściowej remisji i ograniczenie dawek niezbędnej insuliny. W tej kwestii wysiłek fizyczny stanowi cenny element terapii. W badaniu na 16 mężczyznach z nowo rozpoznaną cukrzycą typu 1 wykazano, że badani aktywni fizycznie mieli średnio 5 razy dłuższy okres remisji w porównaniu do mężczyzn prowadzących siedzący tryb życia (33 miesiące vs 6 miesięcy). Oczywiście badanie miało swoje ograniczenia, m.in. mała liczba badanych, brak udziału kobiet i dzieci czy brak kwestionariuszy oceniających intensywność treningów. Niemniej jednak pozostawia pewne nadzieje dla osób z cukrzycą typu 1 [3]. 

POLECAMY

Korzyści wynikające z uprawiania sportu w cukrzycy

Cukrzyca nie stanowi przeciwwskazań do prowadzenia aktywnego życia. W standardach leczenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego wskazane jest, aby zwiększać wśród pacjentów podejmowanie aktywności fizyczwnej (co najmniej 150 minut tygodniowo). Korzyści z takich działań mogą odnieść wszystkie osoby bez względu na wiek, przy czym zaznacza się, że największe odnotują osoby po 60. roku życia [4]. Główne korzyści uprawiania aktywności fizycznej u osób z cukrzycą typu 2 zostały przedstawione w tabeli 1.
 

Tabela 1. Główne korzyści wynikające z podejmowania aktywności fizycznej przez osoby z cukrzycą typu 2 [5].
Efekt Mechanizm poprawy
Poprawa glikemii  treningi siłowe i aerobowe zwiększają ilość GLUT4 i wychwyt glukozy nawet przy insulinooporności
Znikome ryzyko hipoglikemii w trakcie wykonywania treningów poziom insuliny maleje
Zwiększenie insulinowrażliwości trening może zwiększyć ekspresję i/lub aktywność białek biorących udział w metabolizmie glukozy i sygnalizacji insuliny
dzięki treningu siłowemu można zapobiec utracie mięśni z powodu starzenia czy prowadzenia siedzącego trybu życia 
Obniżenie poziomu stłuszczenia wątroby trening siłowy poprzez poprawę insulinowrażliwości może przyczynić się do obniżenia poziomu stłuszczenia wątroby, poprzez zmniejszenie syntezy kwasów tłuszczowych 
Poprawa profilu lipidowego zastosowanie treningu siłowego w połączeniu z aerobowym może skutkować redukcją poziomu LDL, bez zmian w cholesterolu HDL i poziomie trójglicerydów
Obniżenie ciśnienia tętniczego ćwiczenia aerobowe mogą zmniejszyć wartość ciśnienia skurczowego 4–8 mmHg
Poprawa zdrowia psychicznego zwiększona synteza i metabolizm serotoniny, wydzielanie endorfin 



Również osoby z cukrzycą typu 1 odniosą szereg korzyści wynikających z podejmowania aktywności fizycznej. Ćwiczenia mogą modulować stan zapalny i stres oksydacyjny poprzez zmniejszenie produkcji cytokin. To mogłoby ochronić komórki β trzustki przed niszczeniem. Także wspomniana wcześniej możliwość osiągnięcia lub wydłużenia czasu trwania remisji należy do jednej z większych korzyści [6].

Cukrzyca w sporcie – sławni diabetycy i wymagania PTD i PTMS

Cukrzyca nie przeszkadza w wyczynowym uprawianiu sportu. Wśród sportowców światowej klasy chorujących na cukrzycę możemy wymienić multimedalistów: polskiego wioślarza Michała Jelińskiego, amerykańskiego pływaka Gary’ego Halla czy angielskiego wioślarza Stephena Redgrave’a. W Polsce znany jest również drużynowy mistrz Polski z 2017 roku w kolarstwie Przemysław Kuświk. W tej samej dyscyplinie popularna jest także drużyna NovoNordisk Team zrzeszająca cukrzyków z cukrzycą typu 1, która startuje w prestiżowych zawodach, m.in. w Tour De France, Tour de Pologne czy Vuelta Mexico [7].  
W zasadach kwalifikacji Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) i Polskiego Towarzystwa Medycyny Sportowej (PTMS) dostępnych na stronie internetowej PTMS możemy wyczytać, że warunkiem do uprawiania sportu wyczynowego jest m.in.:

  • stosowanie intensywnej insulinoterapii za pomocą wstrzykiwaczy typu pen lub osobistej pompy insulinowej (preferowana jest druga forma)
  • systematyczna kontrola glikemii za pomocą glukometru (co najmniej 6 razy dziennie z dodatkowymi pomiarami okołotreningowymi) lub monitorowania metodą skanowania (FGM) lub ciągłego monitorowania glikemii (CGM)

Przeciwwskazaniem do uprawiania sportu jest m.in. średnia wartość HbA1c z ostatnich 12 miesięcy wynosząca >8,5% lub aktualny wynik ≥9%, więcej niż jeden epizod kwasicy ketonowej (silne powikłanie hiperglikemii), więcej niż jeden epizod ciężkiej hipoglikemii w ciągu ostatnich 12 miesięcy oraz liczne powikłania cukrzycy takie jak retinopatia proliferacyjna, neuropatia anatomiczna czy powikłania mikronaczyniowe. 

Nie wszystkie dyscypliny sportowe są zalecane dla osób z cukrzycą typu 1. Należą do nich dyscypliny motorowe, wodne, lotnicze i wspinaczkowe. Wystąpienie hipoglikemii w trakcie uprawiania tych dyscyplin stanowi szczególnie wysokie zagrożenie dla bezpieczeństwa zarówno samego sportowca, jak i otoczenia. Jeśli pacjent decyduje się na treningi, powinien być odpowiednio wyedukowany i osiągać odpowiednie cele leczenia oraz powinien dokonać pomiaru glikemii do 15 minut przed rozpoczęciem treningu czy startu, a jej wartość nie może wynosić mniej niż 120 mg/dl. Przy tego typu aktywnościach zalecane jest również korzystanie z systemu ciągłego kontrolowania glikemii (CGM), który umożliwia pomiar w czasie rzeczywistym bez jakichkolwiek działań ze strony pacjenta [8]. 

Hipoglikemia – niebezpieczeństwo dla sportowca

Jak widać stanem zagrażającym sportowcom w trakcie uprawiania aktywności fizycznej jest hipoglikemia, czyli tzw. niedocukrzenie. To określenie dotyczy spadku poziomu cukru poniżej 70 mg/dl przy współistniejących objawach, do których należą: drżenie rąk, zwiększona potliwość, problemy z widzeniem, tachykardia, osłabienie czy zaburzenia koordynacji. Jeśli w porę nie podejmie się działań mających na celu podniesienie poziomu cukru we krwi, niedocukrzenie może doprowadzić do utraty przytomności. Dlatego tak ważne jest ciągłe monitorowanie glikemii w trakcie treningu, edukowanie pacjenta w kwestii rozpoznawania objawów i podejmowania odpowiednich działań. Więcej na temat hipoglikemii pisał Marek Fischer w swoim artykule Hipoglikemia w sporcie w zeszłorocznym, październikowym wydaniu „Body Challenge”. 

Dlaczego hipoglikemia tak mocno zagraża sportom z cukrzycą typu 1? W trakcie treningu poziom glukozy w organizmie naturalnie spada ze względu na jej wzmożoną utylizację w mitochondriach komórek mięśniowych. U zdrowego człowieka istnieje szereg mechanizmów adaptacyjnych, które mają za zadanie utrzymywać równowagę między procesami syntezy glukozy przez wątrobę a wychwytem glukozy przez mięśnie w celu utrzymania normoglikemii. U osób z cukrzycą typu 1 mechanizmy te nie działają poprawnie lub są niewystarczające, w wyniku czego może dochodzić do nadmiernego spadku poziomu cukru we krwi. W przebiegu cukrzycy typu 1 obserwuje się obniżoną odpowiedź wydzielniczą trzustki na poziom hipoglikemii, co przekłada się na niższy wyrzut glukagonu do surowicy i mniejszą efektywność glukoneogenezy w wątrobie. Co ważne, podanie glukagonu przy ciężkim niedocukrzeniu przy wyczerpanych rezerwach glikogenu wątrobowego i mięśniowego może nie spowodować podniesienia wartości glikemii. Również wydzielanie katecholamin (adrenaliny, noradrenaliny) przez nadnercza może być niższe, co również przełoży się na gorszą naturalną reakcję organizmu na hipoglikemię. Dodatkowo zbyt wysoka dawka insuliny bazalnej lub bolusa przed treningiem może znacznie zmniejszyć utylizację wolnych kwasów tłuszczowych, ograniczyć rozpad glikogenu wątrobowego czy wykorzystanie aminokwasów do produkcji glukozy [6]. 

Żywienie sportowca z cukrzycą

Dieta sportowca powinna być dostosowana do jego treningów i indywidualnego zapotrzebowania na makroskładniki. Z reguły zapotrzebowanie na tłuszcze waha się między 20 a 25% dziennego zapotrzebowania. W diecie sportowca zaleca się zwiększenie spożycie białka do ok. 1,2–1,4 g/kg masy ciała w sportach wytrzymałościowych oraz 1,6–1,7 g/kg masy ciała w sportach siłowych. Podaż węglowodanów jest zależna od czasu trwania i intensywności treningu. Dokładne zalecenia przedstawia tabela 2.

Tabela 2. Rekomendowana ilość węglowodanów u sportowca z cukrzycą [9]
Rodzaj treningu Rekomendowana ilość węglowodanów [g/kg mc]
Trening o niskiej intensywności 3–5
Trening o umiarkowanej intensywności (1 godz./dzień) 5–7
Trening o dużej intensywności (1–3 godz./dzień) 7–10
Trening o dużej intensywności (4–5 godz./dzień) 10–12



W żywieniu przeciętnego diabetyka zalecane jest przestrzeganie diety o niskim indeksie glikemicznym w celu uniknięcia hiperglikemii. Z kolei w diecie sportowca produkty o wysokim indeksie glikemicznym, takie jak żele energetyczne, daktyle, dojrzałe banany czy ziemniaki, stanowią ważny element, szczególnie w porze okołotreningowej.

Żywienie okołotreningowe 

Przede wszystkim należy zaznaczyć, że możliwość podjęcia danego wysiłku fizycznego jest uzależniona od aktualnego poziomu glikemii. Zgodnie ze wspomnianymi wcześ-
niej przeze mnie zaleceniami PTD i PTMS, optymalne glikemie przy rozpoczęciu oraz w trakcie treningu mieszczą się w przedziale:

  • 120–180 mg/dl dla wysiłku tlenowego,
  • 90–180 mg/dl dla wysiłku beztlenowego [8]. 

Sportowiec nie powinien podejmować aktywności z cukrem rzędu 250 mg/dl i obecnością ketonów w moczu, gdyż w trakcie treningu przy postępującym odwodnieniu może dojść do rozwoju kwasicy ketonowej, która jest stanem zagrażającym życiu.

Posiłek przedtreningowy powinien zapobiegać pojawieniu się hipoglikemii, więc sportowiec powinien zwrócić uwagę na jego optymalny skład. Zaleca się na 3–4 godziny przed rozpoczęciem aktywności spożyć porcję lekkostrawnych węglowodanów złożonych w ilości ok. 60–100 g, porcję chudego białka i produktu tłuszczowego będącego źródłem jedno- i wielonienasyconych kwasów tłuszczowych. Zasadność stosowania przekąski w postaci węglowodanów o wysokim indeksie glikemicznym jest zależna od poziomu glikemii przed aktywnością i od czasu jej trwania:

  • przy aktywności < 30 minut o niskiej intensywności podajemy dawkę 15 g węglowodanów tylko przy glikemii < 100 mg/dl,
  • przy aktywności trwającej 30–60 minut o umiarkowanej aktywności podajemy dawkę 15 g węglowodanów tylko przy glikemii < 120 mg/dl,
  • przy aktywności trwającej 30–60 minut o wysokiej intensywności podajemy dawkę 30 g węglowodanów przy glikemii < 100 mg/dl i dawkę 15 g węglowodanów przy glikemii 100–180 mg/dl,

Żywienie na trasie ma również ogromny wpływ nie tylko na poziom glikemii zawodnika, ale również na jego wydolność, wytrzymałość i koncentrację. Przy aktywnościach, które trwają 45–60 minut lub przy takich, których intensywność przekracza 80% VO2max, wyjściowym zaleceniem jest ok. 15 g węglowodanów na każde 30–60 minut treningu. Przy aktywnościach trwających od 1 do 4 godzin diabetyk powinien spożywać ok. 30–60 g węglowodanów/godzinę sesji treningowej. Ważne jest również, aby zredukować dawkę insuliny na ok. 60 minut przed rozpoczęciem treningu o ok. 20% [9]. Jeżeli dawka nie została zredukowana i trening zaczyna się przed upływem 2 godzin od iniekcji, rekomendowana ilość węglowodanów to ok. 1–1,5 g/kg mc/godz. intensywnej aktywności fizycznej [7]. Niekiedy przy intensywnych aktywnościach anaerobowych może dojść do wzrostu poziomu glukozy we krwi, a nawet hiperglikemii pod wpływem wydzielanych katecholamin – w takiej sytuacji stosowanie przekąsek węglowodanowych jest bezzasadne.
Po treningu istotne jest monitorowanie poziomu glikemii w celu prewencji wystąpienia hipoglikemii, która może wystąpić od 2 do nawet 48 godzin po zakończeniu aktywności. Posiłek potreningowy służy również odbudowie glikogenu mięśniowego i wątrobowego. Szybkie spożycie węglowodanów bezpośrednio po treningu czy starcie znacznie przyspieszy i zintensyfikuje ten proces. Istnieją różne rekomendacje odnośnie do posiłku potreningowego dla diabetyka. Rekomendacje MacKnight i wsp. obejmują spożycie ok. 1 g węglowodanów/kg masy ciała w ciągu 30 minut od zakończenia treningu bądź startu, a następnie powtórne przyjęcia takiej samej ilości po 1–2 godzinach. Węglowodany mogą pochodzić zarówno z produktów pełnoziarnistych, jak i z owoców czy soków [10]. 

Nawadnianie sportowca

Aby zapobiec odwodnieniu, zaleca się wypicie ok. 700 ml wody na 2 godziny przed startem, a kolejne 240–480 ml w ciągu 20 minut od rozpoczęcia aktywności. W trakcie treningu o wysokiej intensywności zalec-
ne jest ok. 120–240 ml płynów co 10–20 minut. Aby monitorować tempo pocenia sportowca, warto mierzyć zmiany w masie ciała w trakcie jednostki treningowej lub po jej zakończeniu. Na każdy utracony kilogram masy ciała należy spożyć 1,2–1,5l wody po zakończeniu treningu czy startu. Przy sesjach trwających 60 minut i utrzymującej się normoglikemii do nawodnienia rekomendowana jest woda niegazowana. Jeśli sesja trwa dłużej niż 1 godzinę, zaleca się spożywanie napojów izotonicznych, w których zawartość węglowodanów z reguły wynosi ok. 8% i które stanowią również źródło cennych elektrolitów [9]. 

Insulinoterapia w sporcie

Największą elastyczność, bezpieczeństwo i najlepsze wyrównanie glikemii zapewniają używanie osobistej pompy insulinowej (OPI) oraz stosowanie systemów ciągłego monitoringu glikemii (CGM). Korzyści ze stosowania jest wiele, chociażby możliwość kontrolowania wlewu podstawowego czy możliwość wykorzystania bazy tymczasowej. Przy podawaniu insuliny za pomocą pena wymagana jest redukcja dawki rano w dniu treningu czy wieczorem dzień wcześniej [7]. 

Dostosowanie insulinoterapii powinno być konsultowane z lekarzem prowadzącym. Konieczne mogą być redukcje krótko lub szybko działającej insuliny, a także tej średnio lub długo działającej. Sportowcy stosujący terapię za pomocą pompy mogą wymagać zmniejszenia dawek bolusa o 20–50% i zdecydować o przerwaniu podawania insuliny bazowej podczas ćwiczeń oraz zmniejszyć insulinę podstawową o 25% po zakończeniu ćwiczeń. Z reguły diabetycy z OPI zmniejszają całkowite dawki insuliny o 20–50%. U pacjentów wstrzykujących insulinę za pomocą penów zakres redukcji wynosi najczęściej 10–30%. 
Miejsce i czas wstrzyknięcia insuliny mogą wpływać na odpowiedź glikemii na ćwiczenia. Jeśli insulina zostanie wstrzyknięta w mięśnie, które będą się aktywnie kurczyć, wchłanianie insuliny zostanie przyspieszone. Insulina może być również wchłaniana szybciej, jeśli ćwiczenia rozpoczną się < 30 minut po wstrzyknięciu. Zaleca się wstrzykiwanie insuliny > 60 minut przed rozpoczęciem aktywności.
Ciekawym zagadnieniem jest omijanie podawania insuliny u sportowców z cukrzycą, którzy startują w kategoriach wagowych, np. w dwu-, trójboju, boksie czy innych sportach walki. Omijanie dawki insuliny wspomaga utratę masy ciała poprzez odwodnienie. Praktyka ta jednak nie powinna być podejmowana przez sportowca ze względu na ryzyko hiperglikemii i kwasicy ketonowej [11].
Insulina znajduje się na liście substancji zakazanych Światowej Agencji Antydopingowej (WADA). Widnieje w kategorii: modulatory metabolizmu. Insulina znalazła szerokie zastosowanie jako anabolik w sportach siłowych. Aby móc startować w oficjalnych zawodach sportowych, sportowiec musi posiadać odpowiednie zaświadczenie zawierające diagnozę i sposób leczenia [12].

Piśmiennictwo

  1. Knowler W.C., Barrett-Connor E., Fowler S.E., Hamman R.F., Lachin J.M., Walker E.A., and Nathan   D.M., Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin, N Engl J Med. 2002; 346 : 393–403.
  2. Brugnara L., Murrillo S., Novials A., Rojo-Martinez G., Soriguer F., Goday A., et al., Low Physical Activity and Its Association with Diabetes and Other Cardiovascular Risk Factors: A Nationwide, Population-Based Study. PLoS One 2016; 11(8): e0160959.
  3. Chetan M.R., Charlton M.H., Thopmson C., Dias R.P., Andrews R.C., Narendran P., The type 1 diabetes „honeymoon” period is five times longer in men who exercise: a case- control study, Diabet Med. 2018; 36(1): 127–128.
  4. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2019. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne.
  5. Colberg S.R., Sigal R.J., Fernhall B., Regensteiner J.G., Blissmer B.J., Rubin R.R., et al., Exercise and Type 2 Diabetes The American College of Sports Medicine and the American Diabetes Association: joint position statement, Diabetes Care 2010; 33(12): 147–167.
  6. Codella R., Terruzzi I., Luzi L., Why should people with type 1 diabetes exercise regularly? Acta Diabetol 2017; 54(7): 615–630.
  7. Gawrecki A., Zozulińska-Ziółkiewicz D., Sportowiec z cukrzycą, [w:] Dietetyka Sportowa, Frączek B., Krzywański J., Krysztofiak H. (red.), Wydawnictwo PZWL 2019; 633–644.
  8. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego oraz Polskiego Towarzystwa Medycyny Sportowej dotyczące uzyskania zgody do uprawiania sportu przez pacjentów z cukrzycą typu 1, dostęp online: http://www.ptms.org.pl/uploads/files/Aneks7PTD-PTMS_Ostateczna%20(003).pdf
  9. Nutrition for Athletes Exercising and Competing with Type 1 Diabetes, dostęp online: https://cehsp.d.umn.edu/sites/cehsp.d.umn.edu/files/nutritionforathletesexercisingandcompetingwithtype1diabetes.pdf
  10. Macknight J.M., Mistry D.J., Pastors J.G., Holmes V., Rynders C.A., The daily managements of athletes with diabetes, Clin Sports Med.2009; 28(3): 479–95.
  11. Hornsby W.G., Chetlin R.D., Management od Competitive Athletes with Diabetes, Diabetes Spectrum 2005; 18(2): 102–107. 
  12. Lista substancji i metod zabronionych w 2019 roku. Standard międzynarodowy, dostęp online: https://www.antydoping.pl/wp-content/uploads/2018/12/Lista-substancji-i-metod-zabronionych-PL-2019.pdf 

Przypisy