Czy dobrze rozumiesz mobility?

Dzisiaj – na nasze szczęście – dostęp do tej wiedzy jest zdecydowanie szerszy. Obszar i specyfika pracy trenerów i fizjoterapeutów znacznie się do siebie zbliżyły. Trenerzy poszerzają swoją wiedzę z zakresu technik na tkankach miękkich oraz technik mięśniowo-powięziowych, a terapeuci coraz częściej podejmują się pracy z pacjentem na sali treningowej. Dlaczego nasila się ten trend w Polsce? Obecny już od kilku lat CrossFit reaktywował niszowe niegdyś dziedziny, takie jak dwubój olimpijski, kettlebells czy gimnastykę. Ponadto wraz z potrzebą ciągłej poprawy swojej sprawności i swoich umiejętności zawodnicy trafili „na ścianę” w swoim progresie treningowym. Siła stanęła w miejscu, pojawił się problem z bardziej zaawansowanymi technikami gimnastycznymi (np. hanstand walk) i przyszedł moment na poszukiwania pomocy i wskazówek. Wiele osób odkryło filmiki, książki i stronę MobilityWod.com stworzoną przez Kelly’ego Starretta. Głównym problemem zawodników okazała się niedostateczna ruchomość oraz poskracane grupy mięśniowe. Praca na tkankach miękkich, wałki, piłeczki do masażu, zajęcia mobility weszły do stałego grafiku wielu trenujących. Niestety, w moim odczuciu i wielu fizjoterapeutów, wpadliśmy we własne sidła. Podobnie jak CrossFit, który przez szybkość pracy i przystosowanie do zajęć grupowych zubożył wiele dziedzin sportu, wyciągając z nich najważniejsze techniki, tak samo stało się z technikami fizjoterapeutycznymi. Niejednokrotnie słyszałam, jak trenerzy nadużywają sformułowań czy definicji z zakresu fizjoterapii, nie rozumiejąc w pełni znaczenia stosowanych słów. 

Terapia manualna – słowem wstępu 

Celem artykułu będzie przekazanie podstaw wiedzy z terapii manualnej, ze szczególnym zwróceniem uwagi na to, co dzisiaj rozumiemy pod nazwą mobility. Poniższy tekst jest wstępem do cyklu artykułów będących wskazówkami na zwiększenie mobilności dla poszczególnych stawów i grup mięśniowych. 

Szkielet człowieka złączony jest dzięki trzem rodzajom połączeń, takim jak:
a)    połączenia włókniste,
b)    połączenia chrzęstne, 
c)    połączenia maziowe, czyli stawy. 

W stawach kości nie są ze sobą złączone, a jedynie przylegają powierzchniami stawowymi i zachowują względem siebie ruchomość. Jeśli staw tworzą dwie kości, nazywamy go stawem prostym, jeśli kości jest więcej – złożonym. Przykładem stawu prostego będzie staw ramienny tworzony przez kość ramienną i łopatkę. Przykład stawu złożonego stanowi łokieć, gdzie łączą się kość ramienna, promieniowa i łokciowa. Stawy w organizmie człowieka spełniają dwa zadania – posiadają pewien stopień ruchomości, jednocześnie zespajają ze sobą kości. 

Każdy ze stawów posiada panewkę, główkę, chrząstkę i torebkę stawową wraz z jamą stawową. Torebka stawowa, która będzie miała dla nas najważniejsze znaczenie, jest mankietem obejmującym obie kości, zrastającym się z nimi na granicy stawu. 

Poza tymi elementami możemy w stawie wskazać obrąbki stawowe, krążki śródstawowe, łąkotki, więzadła wewnątrzstawowe oraz kaletki maziowe. 

Aby w pełni zrozumieć mechanikę działania stawu, trzeba wiedzieć, że pomiędzy stawami zachodzą ruchy tocząco-ślizgowe. Dzięki badaniu palpacyjnemu terapeuci są w stanie określić ruchomości danych powierzchni stawowych względem siebie i występowanie ewentualnych patologii w mechanice działania stawu. Takie ruchy pomiędzy powierzchniami stawowymi nazywamy ślizgiem stawowym. Oddalenie dwóch powierzchni stawowych określamy trakcją, a zbliżenie – kompresją. 

Kiedy dany staw ma prawidłową ruchomość, posiada dobry, fizjologiczny zakres ruchu potrzebny człowiekowi do codziennych czynności. Kiedy jednak staw posiada zbyt małą mobilność (w badaniu palpacyjnym bariera oporu końcowego odczuwalna jest dużo wcześniej, niż spodziewalibyśmy się u osoby z dobrą ruchomością), taki staw nazwiemy hipomobilnym. Kiedy ruchomość stawu jest zwiększona (bariera ruchu końcowego odczuwalna jest dużo dalej, niż powinniśmy się spodziewać), mówimy o stawie hipermobilnym. Hipermobilność nie musi oznaczać niestabilności! O niestabilności mówimy, kiedy gra stawowa jest patologicznie zwiększona na skutek niewydolności systemu stabilizującego (torebka, więzadła, mięśnie) lub kiedy występują zaburzenia koordynacji jako następstwo niewydolności systemu nerwowego (rozwinięcie tematu przy zagadnieniu neurofizjologii). 

W rozumieniu fizjoterapeutów mobilność stawowa będzie określać stopień ruchu powierzchni stawowych względem siebie. W języku trenerów natomiast mobilnością nazwiemy możliwość wykonania pełnego wzorca ruchowego bez elementów widocznej kompensacji.

Mięśnie w ciele człowieka stanowią rolę silników, które w zależności od potrzeby i sytuacji poruszają lub unieruchamiają dźwignie kostne. Kiedy napięcie mięśniowe pozostaje w normie, ruch nie jest zaburzony. Może jednak pojawić się kilka sytuacji, które zmienią ten stan. 

1. Zwiększone napięcie spoczynkowe 
Podczas adaptacji i zmiany pod wpływem starzenia się, nieprawidłowych wzorców ruchowych czy nadmiernych obciążeń dochodzi do powstawania obszarów zwiększonego napięcia, niedokrwienia i nadmiernej wrażliwości. Wpływają na to różnorakie czynniki biomechaniczne, biochemiczne, neurologiczne i psychologiczne oraz czynniki pochodzenia krążeniowego. Zmiany pierwotnie przyjmują postać nadwrażliwości, później dyskomfortu, a w etapie końcowym – bólu. Takie miejsca nazywane są punktami spustowymi (ang. tigger points) i to ich topograficzną znajomość wykorzystuje się w pracy na tkankach miękkich przez terapeutów, ale coraz częściej również przez trenerów. 

2. Skrócenie mięśni
Mówimy o skróceniu mięśni, kiedy posiadamy zbyt małą elastyczność mięśniową (ang. flexibility – nie mylić z mobilnością stosowaną do określania zakresu ruchu w stawie) do wykonania danego ruchu w pełnym jego zakresie. W tym przypadku wielokrotnie stosuje się termin „przykurcz” dla określenia skrócenia danej grupy mięśniowej. Przykurczem określamy zmniejszenie biernego zakresu ruchomości w obrębie stawu, mogące prowadzić do utraty długości mięśnia lub śródstawowej tkanki łącznej ze zwiększeniem sztywności tych struktur i cechujące się nieodwracalnością. Termin przykurcz stosowany był głównie u pacjentów neurologicznych, natomiast u naszych klientów mówimy raczej o skróceniu danej grupy mięśniowej. Niemniej jednak rozpowszechnienie i popularność tego terminu pozwala nam nieco łagodniej potraktować tę merytoryczną nieścisłość. 

3. Zaburzenia aktywności mięśnia 
Mięsień może wykazywać zmniejszoną lub zwiększoną aktywność. Przykładowo, możemy mówić o niezaktywizowanym mięśniu poprzecznym brzucha (łac. mus. transversus abdominis – TVA) u osób z bólami odcinka lędźwiowego i tworzenie tzw. kompensacyjnych schematów ruchowych. Innym przykładem będzie mięsień obszerny przyśrodkowy uda (łac. vastus medialis oblique – VMO), który u osób z chorobami stawu rzepkowego wykazuje opóźnioną aktywność. Taki problem nazywamy zaburzonym „timingiem” mięśni. 

Przykładu nadaktywności mięśnia możemy szukać u osób cierpiących na bóle pleców. W normalnych warunkach prostownik grzbietu w trakcie zgięcia powinien wykazywać brak aktywności w badaniu elektromiografem (zgięciowy fenomen relaksacji). U osób, u których występują incydenty bólowe, okres ciszy elektromiograficznej zanika. Mięsień praktycznie nie rozluźnia się.
Kiedy mówimy o dobrej kontroli motorycznej, myślimy o stabilności. Pod tym pojęciem biernej stabilności rozumiemy wydolne więzadła i torebkę stawową chroniące staw przed uszkodzeniami. Stabilność aktywna to dynamiczny czynnik zapewniający dobre napięcie mięśni. Pochodzące z mięśni i aparatu torebkowo-więzadłowego informacje zapewniają odpowiedni ucisk struktur stawowych na siebie, tak aby nie doprowadzać do ich uszkodzeń. Najważniejszym neurofizjologicznym zadaniem więzadeł i torebki stawowej jest proprioceptywne sterowanie mięśniami stabilizującymi. Kiedy system ten jest niewydolny, mówimy o niestabilności stawowej (patrz. wyżej). 

Mechanoreceptory wymagają stymulacji tak samo, jak mięśnie domagają się treningu. 

Jak to się dzieje? Odpowiedzi należy szukać w neurofizjologii. Każdy z nas posiada coś, co nazywamy propriocepcją, czyli umiejętnością odczuwania swojego ciała w przestrzeni. Dzieje się tak dzięki mechanoreceptorom, małym ciałkom położonym w stawie i torebce stawowej oraz torebkowym aparacie ścięgnistym. Mechanoreceptory typu I, II, III i IV mają różne stopnie pobudzenia, a tym samym spełniają różne funkcje. Jeśli komukolwiek zdarzyło się uderzyć drzwiami w palec, dlaczego zaraz po tym zabawnie macha w powietrzu dłonią, a to – o dziwo – przynosi ulgę? W ten sposób pobudzane są receptory I i II odpowiedzialne za zmiany napięcia podczas ruchu, czyli rozluźnienie. Jeśli przyjrzymy się walce w parterze sportowców, kiedy zawodnik zakłada dźwignię drugiemu, dochodzi wtedy do maksymalnego napięcia wszystkich struktur wokoło, a to z kolei broni staw przed uszkodzeniem. Za to odpowiedzialne są mechanoreceptory III uruchamiane na końcowym zakresie ruchu, informujące o potencjalnym zagrożeniu. Mechanoreceptory IV są odpowiedzialne za informację bólową. 

Propriocepcja jest bardzo ważnym czynnikiem dobrej kontroli motorycznej. Mechanoreceptory wymagają stymulacji tak samo, jak mięśnie domagają się treningu. Wielu zawodników boryka się z bólami pleców, dźwigając ciężej, sądzą, że to właśnie jest najlepsza stymulacja dla mięśni stabilizacyjnych. Niestety, jeśli schematy kompensacyjne już są obecne, dźwigając ciężej, prawdopodobnie omija się te partie, które należałoby wzmocnić. To żaden wstyd dla zawodnika podnoszącego 200 kg na treningu, by wrócić do ćwiczenia napięcia mięśnia poprzecznego na kozetce czy ćwiczeń z wykorzystaniem tylko swojego ciężaru ciała i elementów niestabilnych. Czasem nie ma innej drogi, tylko cofnięcie się do początków. 
Co więc mamy na myśli, mówiąc mobility?