Czy sportowcom może grozić ChZS? Część II

Systematyczne uprawianie dyscyplin sportowych niesie za sobą wiele korzyści zarówno dla naszego samopoczucia fizycznego, jak i psychicznego, a mianowicie:

• wzrost wydolności układu sercowo-naczyniowego, 
• obniżenie ciśnienia tętniczego krwi, 
• wzrost objętości wyrzutowej mięśnia sercowego,
• poprawa elastyczności ścian naczyń krwionośnych, 
• zmniejszenie ryzyka wystąpienia udaru i cukrzycy typu II,
• poprawa funkcji poznawczych organizmu. 

Niezaprzeczalnie korzystny jest tu również czynnik społeczny, jakim jest możliwość interakcji z innymi uczestnikami – wspólne spacery z kijami, bieganie, gra w tenisa. 

R e k l a m a

Przyczyny negatywnych skutków uprawiania sportu 

Niestety, nieumiejętne aktywności przebiegające bez przygotowania organizmu do wysiłku fizycznego (brak rozgrzewki), a także i niepoprawna technika wykonywania charakterystycznych dla danego sportu elementów treningowych mogą spowodować stopniowe przeciążenia i prowadzić do poważniejszych konsekwencji zdrowotnych. 

Zagrożenia wynikające z nieumiejętnego uprawiania sportu to przede wszystkim:

• nadmierne przeciążenia,
• urazy i mikrourazy prowadzące do kontuzji.

Problemy opisane powyżej mogą prowadzić do przyspieszenia powstania choroby zwyrodnieniowej w przyszłości lub do ujawnienia się już istniejących problemów z chrząstką stawową.

Czym jest ChZS? 

Choroba zwyrodnieniowa stawów (ChZS) to schorzenie reumatologiczne bardzo mocno rozpowszechnione we współczesnym świecie (należy do najczęściej występujących chorób). Szacuje się, że w 2017 r. problemy z chorobą miało około 303 mln ludzi na całym świecie [1].

Panuje powszechne przekonanie, że ChZS dotyka tylko osoby starsze. Istotnie szczyt zachorowań przypada po 75. roku życia, kiedy – według szacunków – dotyka nawet około 75% populacji (występują u tych chorych objawy kliniczne), a objawy w RTG można zaobserwować niemalże w 100% populacji w tym wieku [2]. W chwili obecnej obserwuje się jednak wzrost zachorowań na ChZS u młodych ludzi w drugiej i trzeciej dekadzie życia i jest to efekt profilu genetycznego (pierwotna ChZS), wad wrodzonych (np. dysplazja stawu biodrowego), przebytych urazów, ale i coraz częściej dotyczy nieracjonalnie trenujących sportowców.

Objawy choroby

Najnowsze badania i obserwacje pokazują, że za powstawanie choroby zwyrodnieniowej bardziej od wieku odpowiedzialny jest postępujący proces zapalny o nieznanej dotąd etiologii. Pojawia się on po zadziałaniu czynnika uszkadzającego staw i uruchamia całą kaskadę reakcji biochemicznych prowadzących do uszkodzenia chrząstki stawowej, a co za tym idzie – powstania choroby zwyrodnieniowej [3].

Objawy ChZS to przede wszystkim:

• ból, początkowo dolegliwości pojawiają się na krótko, a stopniowo wraz z postępem choroby nasilają się,
• sztywność poranna, charakteryzująca się stopniowo wydłużającym się okresem porannego „rozruchu”,
• ograniczenie zakresu ruchu, dźwięki w trakcie poruszania stawu (trzaski i kliki) oraz zmniejszenie siły mięśniowej,
• nasilone dolegliwości zwyrodnieniowe prowadzą do deformacji stawowych oraz nasilającego się procesu zapalnego. 

ChZS u sportowców

Z badań przeprowadzonych przez Lefèvre-Colau i wsp. wynika, że ryzyko występowania ChZS w obrazie radiologicznym (częstsze występowanie osteofitów, bez cech zwężenia szpary stawowej) zwiększa się u osób regularnie i intensywnie trenujących. Na zmiany te narażeni są przede wszystkim zawodnicy uprawiający sporty drużynowe, siłowe oraz kontaktowe, a w mniejszym stopniu dotyczy to zawodników trenujących sporty wytrzymałościowe i biegi. Codzienne zajęcia rekreacyjne lub sportowe o umiarkowanej intensywności, bez względu na ich typ, nie są stałym czynnikiem ryzyka klinicznego lub radiologicznego występowania choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowych ani stawów biodrowych.

Jakie zagrożenia kryją się za poszczególnymi aktywnościami i jak można im zapobiegać lub spowalniać proces zwyrodnieniowy?

Nordic walking to coraz popularniejsza forma aktywności wśród osób we wszystkich grupach wiekowych. Jest to bardzo bezpieczny sport, który umożliwia pracę 90% mięśni naszego ciała. Niestety, niesie za sobą również zagrożenia. Priorytetem jest odpowiedni dobór sprzętu. Ważne są tutaj kijki (nie powinny być za ciężkie, wybieramy te dedykowane do nordic walkingu, a nie trekkingowe) oraz ich wysokość, którą dobieramy bezpośrednio do własnego wzrostu. Istotne jest odpowiednio dobrane obuwie oraz teren, w którym poruszamy się. Zawsze zwracamy uwagę na prawidłowo przeprowadzoną rozgrzewkę. W samej technice chodzenia staramy wystrzegać się błędów, do których należą między innymi: za mocne ściskanie kijków, nieprawidłowa koordynacja kończyna górna – kończyna dolna (naprzemienność ruchów jest podstawą prawidłowej techniki), nieprawidłowe ustawienie kijów w trakcie aktywności, nieodpowiednie tempo. Błędy popełniane w trakcie chodzenia z kijkami mogą spowodować przeciążenie w obrębie stawów podporowych – myślimy tu głównie o stawach kolanowych, stawach biodrowych oraz stopach.

Jazda na rowerze bezsprzecznie oprócz pozytywnego wpływu na nasz organizm zapewnia również niezwykłą przyjemność z jej uprawiania. Infrastruktura drogowa umożliwia nam uprawianie tego sportu zarówno w terenie pozamiejskim, jak i w dużych miastach, w których ścieżki rowerowe umożliwiają swobodne, bezpieczne i szybkie przemieszczanie się. Jazda na rowerze poprawia wydolność sercowo-naczyniową oraz pojemność płuc, wzmacnia mięśnie, a także zwiększa tolerancję organizmu na wysiłek fizyczny. Istotny jest odpowiedni „rodzaj” sprzętu, dobrany do terenu, w jakim się poruszamy (miasto – teren górzysty), wysokość i rodzaj siodełka, odpowiednie przygotowanie organizmu – rozgrzewka oraz prawidłowo zaprogramowane obciążenia treningowe. Nieprzestrzeganie zaleceń prowadzi do przeciążeń w układzie szkieletowym prowadzących do uszkodzeń w obrębie chrząstki stawowej (stawy kręgosłupa, stawy biodrowe i kolanowe), które mogą zapoczątkować kaskadę zmian degeneracyjnych w stawach. 

Jaki sport najbardziej obciąża stawy? 

Spośród tych popularnych – tenis. Prawidłowa aktywność w tym przypadku to nie tylko dobrze dobrany sprzęt (obuwie, strój, rakieta), ale prawidłowe przygotowanie do treningu, technika gry oraz dostosowanie partnera do własnych umiejętności. Tenis jest sportem bardzo dynamicznym, mocno obciążającym stawy i wymagającym świetnego przygotowania motorycznego. Zwracamy uwagę nie tylko na stawy podporowe (stawy kolanowe przede wszystkim, stawy stóp), ale i na stawy łokciowe (niezwykle popularne schorzenie, jakim jest łokieć tenisisty, miało swój pierwowzór w tej właśnie dyscyplinie sportowej) oraz nadgarstki i stawy ramienno-łopatkowe. 

Podobnie traumatyzujące dla naszego układu mięśniowo-szkieletowego jest niestety narciarstwo zjazdowe (w przeciwieństwie do coraz popularniejszego narciarstwa biegowego). Ten sezonowy sport niesie ogromną przyjemność nie tylko związaną z wysiłkiem fizycznym i jego wpływem na organizm, ale także z walorami widokowymi. Jazda w górskim terenie, przy doskonałych warunkach atmosferycznych to marzenie każdego uprawiającego tę dyscyplinę sportową. I tutaj znów kilka uwag. Przede wszystkim przygotowanie motoryczne, które należy rozpocząć na kilka tygodni przez planowaną aktywnością. Ćwiczenia propriocepcji czy wzmocnienie mięśni kończyn dolnych i kontroli motorycznej to podstawowe elementy treningu przygotowawczego. Odpowiednio dobrany i przygotowany do sezonu sprzęt i przede wszystkim dostosowanie stopnia trudności trasy do umiejętności zjeżdżającego. To nie przypadek, że kilka tygodni po zakończeniu sezonu narciarskiego w gabinetach fizjoterapeutycznych pojawiają się pacjenci z dysfunkcjami powstałymi na stoku narciarskim. Złamania, zerwania więzadeł i inne szeroko pojęte uszkodzenia mięśniowo-szkieletowe prowadzą w efekcie do zaburzenia prawidłowego funkcjonowania tkanek i niestety większego prawdopodobieństwa wystąpienia choroby zwyrodnieniowej w uszkodzonych chrząstkach stawowych. 

Inną bardzo popularną aktywnością sportową możliwą do uprawiania w zasadzie w każdym miejscu i czasie jest bieganie. Badania opublikowane w „Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy” w 2017 r. pokazały, że różnice w narażeniu na zmiany zwyrodnieniowe stawu biodrowego czy kolanowego są zależne od częstości i intensywności biegu. Ogólna częstość występowania choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego i kolanowego wynosiła:

• 13,3% u zawodników z wysokim obciążeniem treningowym, 
• 3,5% – u biegaczy rekreacyjnych,
• 10,2% w grupie kontrolnej [4]. 

Niestety znów musimy zwrócić uwagę na nieprawidłowości w trakcie treningu. Odpowiednie obuwie i podłoże to dwa bardzo ważne elementy, które mogą prowadzić do powstawania mikrourazów i uszkodzeń. Właściwa rozgrzewka przed rozpoczęciem treningu, luźna praca rąk, nieprawidłowe utrzymanie głowy, odpowiednia koordynacja dolnej i górnej części ciała, tempo dostosowane do możliwości oraz systematyczność treningów to główne elementy, na które musimy zwrócić uwagę w trakcie biegania. Jeszcze jedną cechą, na którą należy uczulić uprawiających tę dyscyplinę sportową, jest konieczność udania się do specjalisty w przypadku wystąpienia następujących dolegliwości: 

• ból występujący przy ruchu i nasilający się po wysiłku,
• ból przy palpacji, czyli badaniu dotykowym danej okolicy,
• ograniczenie ruchomości i osłabienie siły mięśniowej,
• obrzęk.

Leczenie ChZS

Właściwe leczenie umożliwia zmniejszenie prawdopodobieństwa wczesnego wystąpienia choroby zwyrodnieniowej stawów kończyn dolnych. 

Choroba zwyrodnieniowa stawów rozwija się niezauważalnie. Faza bezobjawowa może trwać wiele lat i w tym czasie powstają tzw. zwyrodnienia utajone. W momencie gdy pojawiają się objawy wymienione wcześniej, mamy do czynienia z fazą objawową, w której chrząstka stawowa jest już uszkodzona. 

Jeżeli dolegliwości charakteryzujące chorobę zwyrodnieniową pojawią się, należy przede wszystkim skonsultować się ze specjalistą. Na podstawie wnikliwego badania przedmiotowego i podmiotowego zaproponuje on leczenie początkowo polegające na połączeniu metody farmakologicznej z niefarmakologiczną.

Leczenie niefarmakologiczne

Leczenie niefarmakologiczne polega na współpracy chorego z fizjoterapeutą. W okresie niewielkich zmian w obrębie stawu istotne jest zastosowanie fizykoterapii oraz zabiegów związanych z poprawą odżywienia tkanki, przyspieszeniem metabolizmu wewnątrzkomórkowego, działaniem przeciwzapalnym i przeciwbólowym. Do zastosowania mamy tutaj szereg narzędzi, które można dostosować do chorego oraz jego schorzeń współistniejących. Kolejnym elementem leczenia niefarmakologicznego jest szeroko pojęta kinezyterapia. Fizjoterapeuta dostosowuje plan treningowy do stanu chorego oraz dyscypliny sportowej uprawianej przez niego w taki sposób, aby spowolnić proces chorobowy oraz utrzymać jak najdłużej sprawność funkcjonalną, jednocześnie nie przeciążając nadmiernie zmienionych chorobowo struktur stawów objętych procesem chorobowym. W leczeniu niefarmakologicznym zawiera się również dbanie o utrzymanie/uzyskanie prawidłowej masy ciała oraz odpowiednią suplementację. Bardzo ważnym elementem postępowania jest stopniowe zwiększanie wysiłku fizycznego i nieobciążanie stawów dodatkowo zbyt intensywnymi treningami, na które często decydują się osoby planujące redukcję wielu kilogramów w bardzo krótkim czasie. Przed wyborem treningu należy skonsultować się z odpowiednim specjalistą i wspólnie zastanowić nad określonym rodzajem sportu – przede wszystkim przez pryzmat problemów, które wywołała dotychczas choroba zwyrodnieniowa stawów.

Leczenie farmakologiczne

Leczenie farmakologiczne w przypadku choroby zwyrodnieniowej oparte jest na leczeniu objawowym. Niestety, w chwili obecnej medycyna nie dysponuje lekiem pozwalającym wyleczyć chorobę zwyrodnieniową.
Pacjenci w pierwszym etapie mają podawany paracetamol oraz leki z grupy NLPZ (niesteroidowe leki przeciwzapalne). Dodatkowo możemy tutaj wymienić leki z grupy SYSADOA (symptomatic slow-acting drugs in osteoarthritis), czyli związków działających objawowo (przeciwbólowo, poprawiając funkcję stawu), które są substancjami wolno działającymi. Do leków tych należy np. Piascledine (ASU) zawierający mieszaninę składników aktywnych z soi i awokado (ok. 2% frakcji z ich oleju), której pozytywne działanie, między innymi na zwiększenie syntezy kolagenu, zostało udowodnione w badaniach. 

Lek Piascledine spowalnia rozwój choroby zwyrodnieniowej stawów, zmniejsza ból, a tym samym liczbę przyjmowanych leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych przy wysokim profilu tolerancji. Ograniczenie ilości przyjmowanych NLPZ pozwala zmniejszyć liczbę działań niepożądanych występujących podczas ich stosowania. Działanie leków zawierających niezmydlające frakcje z oleju sojowego i awokado prowadzi do wzrostu wydzielania kolagenu oraz pozostałych składników budujących chrząstkę z jednoczesnym hamowaniem rozwoju procesu zapalnego, który dodatkowo destrukcyjne wpływa na staw. Leki z grupy SYSADOA można kupić w każdej aptece bez recepty. Terapia powinna trwać kilka miesięcy, gdyż pierwsze działanie przeciwbólowe obserwowane jest po 6 tygodniach, a zmiany w obrazie chrząstki obserwowane w badaniu rezonansem magnetycznym widoczne są po kilkunastu miesiącach.

Działanie ASU udowodnione zostało na różnych poziomach:

• Bezpośrednie i pośrednie działanie na tworzenie cząstek macierzy chrząstki stawowej (stymulacja syntezy proteoglikanów, kolagenu typu II przez synowiocyty i chondrocyty w stawach, stymulacja ekspresji czynników wzrostu TGF-ß1 i TGF-ß2) [5, 6, 7].
• Ograniczanie degradacji składników macierzy chrząstki (zahamowanie negatywnego działania IL-1ß na wytwarzanie kolagenu i proteoglikanów, zahamowanie syntezy i aktywności kolagenozy w chondrocytach, spadek wydzielania cytokinin prozapalnych) [8, 9].

Leki z grupy SYSADOA mogą być również stosowane w szeroko pojętej profilaktyce choroby zwyrodnieniowej stawów. Jeżeli uprawiamy sport, który mocno przeciąża chrząstkę stawową, możemy z dużym prawdopodobieństwem założyć, że choroba zwyrodnieniowa rozwinie się w obciążanych stawach. Jej rozwój można jednak spowolnić i zmniejszyć dolegliwości prowokowane przez proces degeneracyjny toczący się w tkance. Zawsze pamiętajmy, aby stosować leki, a nie suplementy diety. Tylko leki zawierają substancję czynną, której stężenie jest na tyle duże, aby wywołać reakcję fizjologiczną w organizmie. 
 

Pamiętajmy zatem, aktywność sportowa jak najbardziej – TAK, stosujmy się jednak do wskazówek powyżej oraz wprowadźmy do życia codziennego profilaktyczne działania zapobiegające rozwojowi choroby zwyrodnieniowej stawów, a sport będzie mógł nam towarzyszyć przez długie lata.

Piśmiennictwo

• Disease GBD, Injury I, Prevalence C. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 354 diseases and injuries for 195 countries and territories, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet. 2018;392(10159):1789-858.
• Samborski W., Brzosko M., Reumatologia praktyczna. Wolters Kluwer Polska, Kraków 2011: 279–291.
• Szczęsny G., Choroba zwyrodnieniowa stawów – etiopatogeneza i możliwości współczesnego leczenia, w: Tomaszewski W.E. (red.): Kompleksowe leczenie choroby zwyrodnieniowej stawów. Ars Medica, Warszawa 2017: 11–62.
• Running and Osteoarthritis: Does Recreational or Competitive Running Increase the Risk? Journal of Orthopedic & Sports Physical Therapy. 2017; 47:391-391.
• Charakterystyka produktu leczniczego PIASCLEDINE. Expanscience Laboratoires.
• Henrotin Y.E., Sanchez C., Deberg M.A. i wsp.: Avocado/soybean unsaponifiables increase aggrecan synthesis and reduce catabolic and proinflammatory mediator production by human osteoarthritic chondrocytes. J Rheumatol 2003, 30: 1825–1834.
• Henrotin Y.E., Deberg M.A., Crielaard J.M. i wsp.: Avocado/soybean unsaponifiables prevent the inhibitory effect of osteoarthritic subchondral osteoblasts on aggrecan and type II collagen synthesis by chondrocytes. J Rheumatol 2006, 33: 1668–1678.
• Boileau C., Martel-Pelletier J., Caron J. i wsp.: Protective effects of total fraction of avocado/soybean unsaponifiables on the structural changes in experimental dog osteoarthritis: inhibition of nitric oxide synthase and matrix metalloproteinase-13. Arthritis Res Ther 2009, 11: R41.
• Henrotin Y.E., Labasse A.H., Jaspar J.M. i wsp.: Effects of three avocado/soybean unsaponifiable mixtures on metalloproteinases, cytokines and prostaglandin E2 production by human articular chondrocytes. Clin Rheumatol 1998, 17: 31–39.