Dołącz do czytelników
Brak wyników

Zdrowie i sprawność , Otwarty dostęp

14 sierpnia 2020

NR 29 (Sierpień 2020)

Endometrioza – bolesny problem współczesnych kobiet

90

Endometrioza to przewlekła choroba, która charakteryzuje się występowaniem błony śluzowej trzonu macicy poza jej naturalnym umiejscowieniem, głównie w miednicy mniejszej, na jajnikach, w otrzewnej, pęcherzu moczowym albo w jelitach. Często w kontekście endometriozy używa się stwierdzenia „wędrująca śluzówka macicy”. Dotyczy ok. 6–10% ogółu populacji kobiet, głównie w wieku rozrodczym, ale występuje również w wieku młodocianym i u kobiet po menopauzie.

Endometrioza – przebieg, diagnostyka, leczenie

Jej głównymi objawami są bolesne miesiączki, bolesne współżycie (dyspareunia), ból podczas oddawanie moczu czy stolca. Mogą pojawiać się również bóle brzucha, wzdęcia, biegunki, zaparcia czy ból w okolicy krzyżowej. Czasami jedynym objawem jest zmniejszona płodność pacjentki. W pierwszych stadiach rozwoju choroba może nie dawać żadnych objawów, przez co wydłuża się czas postawienia trafnej diagnozy. W Europie czas ten trwa średnio 10 lat [1]. Dane epidemiologiczne wskazują, że 38% dorosłych kobiet z rozpoznaną endometriozą doświadczało objawów już przed 15. rokiem życia. Niektórzy błędnie interpretują bolesne miesiączki po menarche (pierwsza miesiączka) jako jeden z objawów pierwotnej bolesnej miesiączki lub część fizjologicznego procesu dojrzewania płciowego. 

Do diagnostyki wykorzystuje się głównie diagnostykę obrazową, czyli USG i/lub obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI). Narzędziem uzupełniającym może być badanie stężenia glikoprotein Ca-125 oraz Ca 19-9, choć wyniki nie dają ostatecznych odpowiedzi. Złotym standardem w diagnostyce endometriozy jest laparoskopia, która równocześnie umożliwia leczenie tego schorzenia. 

Leczenie endometriozy może polegać na podawaniu doraźnie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) w celu zmniejszenia intensywności bólu oraz stosowaniu preparatów hormonalnych, których zadaniem jest zmniejszenie wydzielania estrogenów oddziaływujących na endometrium. Stosuje się również leczenie chirurgiczne o charakterze oszczędzającym lub radykalnym. Rodzaj zastosowanej metody leczenia zależy od wielu czynników, m.in. od wieku pacjentki, występujących dolegliwości, postaci choroby czy od planów macierzyńskich [2]. Duży nacisk kładzie się również na znaczenie żywienia i trybu życia i to właśnie ten temat rozwinę w artykule. 

POLECAMY

Endometrioza – wpływ na codzienne życie 

Pacjentki z endometriozą cierpią na przewlekły ból o różnym nasileniu we wszystkich fazach cyklu. Skarżą się również na wysoki poziom zmęczenia, bezsenność spowodowaną bólem, uporczywe dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego czy krwawienie w tracie ćwiczeń bądź po współżyciu. Część kobiet rezygnuje z aktywności fizycznej ze względu na permanentny ból. Endometrioza i objawy jej towarzyszące powodują również spadek pewności siebie, frustracje, brak samoakceptacji czy nawet stany depresyjne. Strach przed bolesnym współżyciem powoduje również problemy z nawiązywaniem intymnych relacji, co może wiązać się ze społecznym wycofaniem i pogłębieniem stanów obniżonego nastroju. Część kobiet doświadcza poprawy samopoczucia nie tylko po wdrożeniu leczenia, ale również po wprowadzeniu zdrowych nawyków żywieniowych i przestrzeganiu zasad zdrowego trybu życia [3].

Aktywność fizyczna jako profilaktyka endometriozy

Tak jak wcześniej wspominałam – część kobiet ze względu na nasilony ból decyduje się zredukować liczbę treningów lub całkowicie zrezygnować z podejmowania jakiejkolwiek aktywności fizycznej. Badania wskazują jednak, że regularna aktywność fizyczna może pozytywnie wpłynąć na przebieg i leczenie choroby. 

W przebiegu endometriozy dochodzi do wzrostu wydzielania czynników prozapalnych, takich jak IL-6 czy IL-8. Schorzenia o podłożu zapalnym mogą predysponować do zaburzeń funkcjonowania śródbłonka, do występowania miażdżycy czy chorób metabolicznych, takich jak insulinooporność (IO) [4]. Regularna aktywność fizyczna może zmniejszyć nasilenie IO i doprowadzić do zmniejszenia wydzielania insuliny. To ważne z uwagi na fakt, że hiperinsulinemia powoduje wzrost stężenia estrogenów, a to z kolei przekłada się na obniżone wytwarzanie i aktywność SHBG (globulina wiążąca hormony płciowe) oraz IGFBP-1 (proteina wiążąca czynnik IGF-1). Finalnie dochodzi od podwyższenia poziomu IGF-1 oraz estrogenów, co wywiera stymulujący efekt na proliferację błony śluzowej [5]. Wysiłek fizyczny może dodatkowo zmniejszyć aktywność estrogenów i przyczynić się do obniżenia intensywności krwawień miesiączkowych [6].

Dodatkowo podejmowanie jakichkolwiek form ruchowych (np. spacerów) może spowodować poprawę jakości snu [7]. 

Już w latach 80. XX wieku zauważono, że podejmowanie regularnych ćwiczeń o charakterze wytrzymałościowym (bieganie, gimnastyka) przed ukończeniem 26. roku życia przez przynajmniej 2 godziny tygodniowo zmniejszało istotnie ryzyko zachorowania [8]. Tezę tę potwierdza nowsze badanie na 90 włoskich kobietach. Dodatkowo autorzy wskazują, że potencjalnym czynnikiem protekcyjnym może być nie tylko pozytywny wpływ aktywności fizycznej na stężenie insuliny, ale również na obniżenie poziomu tkanki tłuszczowej i finalnie spadek poziomu i aktywności estrogenów [9]. Badanie z 2003 roku również wskazuje, że u pacjentek, które często ćwiczyły (3 razy w tygodniu lub częściej, 30 minut lub więcej i przy wysokiej intensywności, np. bieganie, jazda na rowerze, gra w tenisa), zaobserwowano znaczne, bo aż o 76% zmniejszenie ryzyka rozwoju endometriozy. Nie wykazano tego u pacjentek, które wykonywały ćwiczenia o niskiej intensywności (golf, kręgle i lekkie chodzenie) [10].

Ciekawym zagadnieniem za to jest fakt, że w jednym z badań z lat 90. XX wieku wykazano zwiększone dwukrotnie ryzyko wystąpienia endometriozy u kobiet, które intensywnie trenowały w okresie krwawień menstruacyjnych (korelacji nie zauważono w żadnej innej fazie cyklu) [11]. Nie znalazłam jednak potwierdzenia tej teorii w nowszych doniesieniach naukowych. 

Alkohol i kofeina a endometrioza

Badano również, jakie czynniki żywieniowe wpływają na rozwój endometriozy. Okazuje się, że spożywanie alkoholu może spowodować wzrost ryzyka pojawienia się choroby o 24% ze względu na zwiększenie wydzielania naturalnych estrogenów. Jednakże sami autorzy wskazują, że podłoże schorzenia jest wieloczynnikowe i nie powinniśmy skupiać się tylko na jednym z nich. Wpływ alkoholu na rozwój schorzenia może być zaledwie korelacją, a nie ciągiem przyczynowo-skutkowym [12].

Badano również wpływ konsumpcji kawy na ryzyko zachorowania na endometriozę. Metaanaliza 8 badań na grupie 1407 kobiet wskazała na brak istotnych statystycznie interakcji między spożywaniem kawy i innych napojów z kofeiną a ryzykiem rozwoju endometriozy u kobiet [13]. Brakuje natomiast badań, które by ukazywały wpływ spożywania alkoholu czy kofeiny na przebieg samej choroby – czy napoje te mogą zaostrzać zmiany, czy może wpływać pozytywnie.

Witamina D i nabiał

W ramach badania Nurses’ Health Study w grupie 70 tysięcy pielęgniarek przeanalizowano wpływ witaminy D na ryzyko wystąpienia endometriozy. Wyniki wskazują, że kobiety z najwyższym stężeniem tej witaminy we krwi były o 24% mniej zagrożone rozwojem choroby niż kobiety z najniższym poziomem [14]. Podkreśla się tutaj fakt, że kalcytriol, czyli aktywna forma witaminy D, może obniżać poziom prozapalnych IL-6 i IL-8 i zmniejszać nasilenie objawów [15]. We wspomnianym badaniu wykazano również, że spożywanie nabiału może stanowić czynnik protekcyjny. Każda porcja nabiału dziennie zmniejszała ryzyko choroby o 5% [14].

Kwasy tłuszczowe w diecie

W innym badaniu Nurses’ Health Study wykazano, że o ile sama zawartość tłuszczu w diecie nie ma wpływu na ryzyko choroby, to kobiety spożywające najwięcej wielonienasyconych kwasów tłuszczowych omega-3 o 22% rzadziej chorowały na endometriozę niż kobiety spożywające najmniej tych kwasów. Kwasy omega-3 wykazują silne działanie przeciwzapalne, co może stanowić czynnik prewencyjny. Znajdziemy je w tłustych rybach morskich, w orzechach, nasionach (nasiona chia, siemię lniane) czy olejach roślinnych (np. oleju lnianym i z orzechów włoskich). W tym samym badaniu wykazano również, że kobiety spożywające kwasy tłuszczowe trans o 48% są bardziej narażone na rozwój endometriozy w porównaniu do reszty grupy. Każdy 1% energii pozyskiwanej z tłuszczów trans wiązał się ze znacznie wyższym ryzykiem. I co ciekawe – 1% energii z kwasów tłuszczowych omega-3 zamiast z tłuszczów trans był związany z prawie o 50% niższym ryzykiem pojawienia się choroby. W diecie kobiet z endometriozą warto zatem wykluczyć źródła tych tłuszczów: żywność fast-food, przekąski smażone w głębokim oleju, słodycze czy twarde margaryny, a w ich miejsce wprowadzić produkty bogate w wielonienasycone kwasy tłuszczowe wymienione powyżej [16]. 

Kwestia wpływu nasyconych kwasów tłuszczowych pochodzących z produktów odzwierzęcych (np. czerwonego mięsa i masła) jest niejasna. Część badań wskazuje na istotną statystycznie korelację między spożywaniem wieprzowiny i wołowiny a zwiększonym ryzykiem zachorowania na endometriozę, ale nie wszystkie analizy to potwierdzają. Aczkolwiek autorzy metaanalizy wskazują, że czerwone mięso powinno być spożywane z umiarem, ponieważ potwierdzono jego wpływ na zwiększanie stężenia estradiolu i siarczanu estronu [17].
 

Tabela 1. Aspekty żywieniowe i pozażywieniowe profilaktyki endometriozy
Czynnik Znaczenie w profilaktyce choroby 
i zmniejszaniu intensywności objawów
Praktyczne przełożenie na codzienne życie
Aktywność 
fizyczna
Wykazano ochronny wpływ regularnej aktywności fizycznej na rozwój choroby. Regularnie wykonuj treningi o średniej i wysokiej intensywności, np. bieganie, gimnastyka, ćwiczenia siłowe czy jazda na rowerze.
Alkohol Alkohol może zwiększać ryzyko zachorowania na endometriozę. Brakuje jednak danych w kontekście osób już chorujących. Ogranicz podaż alkoholu.
Witamina D Prawidłowy poziom witaminy D 
w surowicy krwi koreluje z mniejszym ryzykiem zachorowania.
Zadbaj o prawidłowy poziom witaminy D3 poprzez suplementację w okresie jesienno-zimowym i ekspozycję na promienie słoneczne w okresie wiosenno-letnim.
Nabiał Regularne spożywanie nabiału wpływa na zmniejszone ryzyko zachorowania. Wprowadź do diety mleko, sery, twarogi, jogurty 
i/lub inne produkty fermentowane.
Kwasy 
tłuszczow
Nasycone kwasy tłuszczowe i kwasy trans korelują z większą zachorowalnością.
Z kolei wielonienasycone kwasy tłuszczowe (a szczególnie te z rodziny omega-3)
działają prewencyjnie. 
Ogranicz podaż wraz z dietą tłustych produktów odzwierzęcych, żywności typu fast food, słonych i tłustych przekąsek oraz słodyczy. 
Zwiększ spożycie tłustych ryb morskich,
 orzechów, oliwy z oliwek czy nasion. 
Antyoksydanty Dieta bogata w antyoksydanty zmniejsza ryzyko
zachorowania i zmniejsza markery stresu oksydacyjnego.
Zwiększ spożycie różnokolorowych warzyw i owoców. Wprowadź do diety orzechy oraz oleje roślinne. 
Błonnik 
i produkty zbożowe
Mogą stanowić czynnik ochronny i zmniejszać objawy choroby, 
ponieważ zmniejszają stężenia 
i aktywności estrogenów.
Postaw na pełnoziarniste produkty zbożowe, w tym: kasze, ryże, płatki owsiane. Jak najczęściej spożywaj świeże warzywa. Możesz urozmaicić dietę dodatkiem nasion roślin strączkowych. 
Dioksyny Zwiększone stężenie dioksyn we krwi
koreluje z wyższym ryzykiem
 zachorowania.
Ogranicz spożywanie produktów odzwierzęcych (szczególnie tłuszczy zwierzęcych), 
uważaj na produkty wędzone i grillowane. Wprowadź do diety więcej produktów pochodzenia roślinnego. 


Antyoksydanty

Antyoksydanty, w szczególności witaminy C i E, mają silne działanie przeciwutleniające i chronią przed peroksydacją lipidów (LPO). Reakcja łańcuchowa LPO może być inicjowana przez wiele reaktywnych form tlenu (ROS) wytwarzanych z różnych źródeł i prowadzić do wystąpienia stresu oksydacyjnego. LPO przyczynia się do rozwoju i postępu chorób przewlekłych o podłożu zapalnym. Okazuje się, że markery stresu oksydacyjnego są podwyższone w surowicy i płynie otrzewnowym pacjentek z endometriozą, dlatego tak ważna jest odpowiednia podaż antyoksydantów w diecie tych osób. Badanie wskazuje, że faktycznie dieta bogata w antyoksydanty (podaż witaminy A, C i E wynosiła odpowiednio 300 µg, 100 mg i 20 mg) pochodzące z warzyw, owoców, olejów i orzechów spowodowała spadek markerów stresu oksydacyjnego oraz wzrost aktywności peroksydazy glutationowej oraz dysmutazy ponadtlenkowej [18]. Ciekawym antyoksydantem wartym uwagi jest NAC, czyli N-acetylocysteina. Badanie na 92 Włoszkach z rozpoznaną endometriozą jajników wykazało zmniejszenie torbieli o średnio 1,5 mm – to spektakularna zmiana, biorąc pod uwagę, że w grupie kontrolnej torbiele powiększyły się o średnio 6,6 mm. Dodatkowo kobiety, suplementując NAC, odnotowały zmniejszenie bólu. Protokół suplementacji trwał 3 miesiące i obejmował dawki 600 mg NAC 3 × dziennie [19].

Błonnik i produkty zbożowe

Badania nie wykazują mocnych powiązań między podażą błonnika i pełnoziarnistych zbóż a zachorowalnością na endometriozę czy rozwojem tej choroby. Niemniej jednak wiedząc, że błonnik zwiększa wydalanie estrogenów i obniża ich biodostępność, warto zadbać o jego odpowiednią podaż wraz z dietą. Co więcej, rafinowane zboża (które zazwyczaj posiadają wysoki indeks i ładunek glikemiczny) wpływają na wydzielanie insuliny po posiłku, a ta z kolei może stymulować proliferację komórek endometrium. Ponadto (o czym pisałam w akapicie o aktywności fizycznej) hiperinsulinemia może zwiększać stężenie estrogenów poprzez obniżanie stężeń globuliny wiążącej hormony płciowe (SHBG). Co więcej, może zwiększać stężenie insulinopodobnego czynnika wzrostu 1 (IGF-1) poprzez zmniejszanie stężeń białka wiążącego insulinopodobny czynnik wzrostu 1 (IGFBP-1). Zarówno estrogeny, jak i IGF-1 stymulują proliferację komórek endometrium [17].    

Dioksyny 

Ostatnią kwestią w kontekście endometriozy są dioksyny. To niebezpieczne związki chemiczne, które występują powszechnie w zanieczyszczonym środowisku i niestety w żywności (nabiale, mięsie, jajkach, rybach). Powstają one podczas spalania różnych substancji, np. benzyny, odpadów przemysłowych, komunalnych czy medycznych. Są to również produkty uboczne w produkcji tworzyw sztucznych i niektórych pestycydów. 

W latach 90. XX wieku przeprowadzono ciekawe badania na makakach królewskich. Do ich jedzenia wprowadzono dioksyny. Okazało się, że u zwierząt spożywających skażoną żywność endometrioza rozwijała się dużo częściej niż w grupie kontrolnej (80% vs 10–25%) i przybierała bardziej agresywną postać [20]. U ludzi również zaobserwowano pewną zależność – kobiety, u których stężenie dioksyn we krwi było najwyższe, wykazywały największe ryzyko zachorowania. Poziom zaawansowania choroby był pozytywnie skorelowany ze stężeniem tych substancji [21]. Ich sugerowany wpływ na rozwój i zaostrzenie choroby może być związany z blokowaniem przez te związki naturalnej apoptozy komórek endometrium i ich wpływem na funkcjonowanie układu hormonalnego [1]. Niestety, nie jesteśmy w stanie uniknąć ekspozycji na dioksyny, ale możemy zmniejszyć chociażby ich spożywanie poprzez ograniczenie podaży produktów odzwierzęcych (szczególnie dużych ilości ryb wędzonych) i stosowanie odpowiedniej obróbki termicznej (spore stężenie dioksyn wykazano w grillowanym mięsie).

Podsumowanie

Endometrioza to przewlekła choroba, która dotyczy coraz większej liczby kobiet i niestety rzutuje negatywnie na ich codzienne życie. Wśród czynników prewencyjnych, które mogą zmniejszyć ryzyko zachorowania, wymienia się: regularną aktywność fizyczną, odpowiedni poziom witaminy D, abstynencję alkoholową, podaż wielonienasyconych kwasów tłuszczowych i jednoczesne ograniczenie podaży kwasów nasyconych oraz tłuszczów trans. W celu zmniejszenia stanu zapalnego warto stosować dietę bogatą w naturalne antyoksydanty, wprowadzić do jadłospisu produkty pełnoziarniste i inne źródła błonnika. Zaleca się ograniczyć ekspozycję na dioksyny, co można osiągnąć poprzez zmniejszenie spożycia produktów zwierzęcych, szczególnie tych wędzonych i grillowanych (Tab. 1.).


Piśmiennictwo

  1. Olek J. Piekło kobiet. Co wiemy o wsparciu żywieniowym w leczeniu endometriozy? Food Expert 2019; 1(1):56–61.
  2. Basta A., Brucka A., Górski J., Kotarski J., Kulig B., Oszuwski P. i wsp. Stanowisko Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące diagnostyki i metod leczenia endometriozy; Ginekol Pol 2012; 83: 871–876.
  3. Moradi M., Parker M., Sneddon A., Lopez V., Ellwood D. Impact of endometriosis on women’s lives: a qualitative study, BMC Womens Health 2014; 14: 123.
  4. Santoro L., D’Onofrio F., Campo S., et al. Endothelial dysfunction but not increased carotid intima-media thickness in young European women with endometriosis, Hum Reprod 2012; 27:1320–1326.
  5. Friberg E., Wallin A., Wolk A., Sucrose, high- sugar foods and risk of endometria cancer – a population- based cohort study, Cancer Epidemol Biomarkers Prev. 2011; 20: 1831–1837.
  6. Warren M. P., Perlroth N. E., The effects of intense exercise on the female reproductive system, J Endocrinol 2001; 170:3–11.
  7. Nunes F.R., Ferreira J.M., Bahamondes L., Pain threshold and sleep quality in women with endometriosis, Eur J Pain 2015; 19:15–20.
  8. Cramer D. W., The Relation of Endometriosis to Menstrual Characteristics, Smoking and Excerise, JAM.A 1986; 255(14): 1904–1908. 
  9. Garavaglia E., Ricci E., Chiaffarino F., et al., Leisure and occupational physical activity at different ages and risk of endometriosis, Eur J ObstetGynecolReprod Biol 2014; 183:104–108.
  10. Dhillon P. K., Holt V. L., Recreational physical activity and endometrioma risk, Am J Epidemiol. 2003, 158: 156–164.
  11. Han M., Pan L., Wu B., et al., A case control epidemiologic study of endometriosis, Chin Med Sci J 1994; 9:114–118.
  12. Parazzini F., Cipriani S., Bravi F., Pelcucchi C., ChiaffarinoF., Ricci E., et al., A metaanalysis on alcohol consumption and risk of endometriosis, Am J Obstet Gynecol. 2013 Aug; 209(2):106e1–106-e10.
  13. Chiaffarino F., Bravi F., Cipriani S., Parazzini F., Ricci E., Vigano P., et al., Coffee and caffeine intake and risk of endometriosis: a meta- analysis, Eur J Nutr2014; 53(7): 1573–1579.
  14. Harris H. R., Chavarro J. E., Malspeis S., Willet W. C., Missmer S. A., Dairy-Food, Calcium, Magnesium, and Vitamin D Intake and Endometriosis: A Prospective Cohort Study, Am J Epidemiol 2013; 177(5): 420–430.
  15. Lasco A., Catalano A., Benvenga S., Improvement of primary dysmenorrhea caused by a single oral dose of vitamin D: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled study, Arch. Intern. Med. 2012; 172: 366–367.
  16. Missmer S. A., Chavarro J. E., Malspeis S., Bertone-Johnson E., Horstein M. D., Spiegelmann D, et al., A prospective study of dietary fat consumption and endometriosis risk, Hum Reprod 2010; 25(6): 1528–1535. 
  17. Parazzini F., Vigano P., Candiani M., Fedele L., Diet and endometriosis risk: a literature review, Reprod BioMed 2013; 26: 323–336.
  18. Mier-Cabrera J., Aburto-Soto T., Burrola-Mendez S., Jimenez-Zamudio L., Tolentino M. C., Casanueva E., et al., Women with endometriosis improved their peripheral antioxidant markers after the application of a high antioxidant diet, Reprod Biol Endocrinol 2009; 7:54.
  19. Porpora M. G., Brunelli R., Costa G., Imperiale L., Krasnowska E. K., Lundeberg T., et al., A Promise in the Treatment of Endometriosis: An Observational Cohort Study on Ovarian Endometrioma Reduction by N-Acetylcysteine, Evid Based Complement Alternat Med. 2013; 2013: 240702.
  20. Rier S. E., Martin D. C., Bowman R. E., Dmowski W. P., Becker J. L., Endometriosis in Rhesus Monkeys (Macaca Mulatta) Following Chronic Exposure to 2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioxin, Fundam Appl Toxicol1993; 21(4): 433–441.
  21. Simsa P., Mihalyi A., Schoeters G., Koppen G., Kyama C. M., Den Hond E. M, et al., Increased exposure to dioxin-like compounds is associated with endometriosis in a case–control study in women, ReproductiveBiomedicine Online 2010; 20(5): 681–688.

Przypisy