Dołącz do czytelników
Brak wyników

Zdrowie i sprawność

18 kwietnia 2019

NR 21 (Kwiecień 2019)

Lipodemia, czyli obrzęk tłuszczowy

0 198

Współcześnie dążymy do uzyskania perfekcyjnej sylwetki. W przypadku kobiet jest to niejednokrotnie uporczywa walka z tzw. cellulitem. Zdarza się, że mimo stosowania wszelkich metod mających pomóc w utracie tkanki tłuszczowej z okolic nóg, bioder, pośladków, czasem ramion, nie udaje się osiągnąć żadnych efektów.

Kiedy „oporna” tkanka tłuszczowa lub tzw. cellulit jest problemem tylko estetycznym, a kiedy zdrowotnym? Kiedy mówimy o cellulicie, a kiedy występuje choroba zwana lipodemią? Dlaczego tak ważne jest, by wykryć chorobę we wczesnym stadium?

Obrzęk lipidowy

Obrzęk lipidowy (obrzęk tłuszczowy) jest dość często występującą chorobą przewlekłą dotykającą głównie kobiety i charakteryzującą się postępującym, niekontrolowanym odkładaniem się tkanki tłuszczowej na kończynach dolnych i górnych wraz z towarzyszącym obrzękiem i bólem. Choroba zaczyna się po osiągnięciu dojrzałości płciowej. W literaturze opisane są pojedyncze przypadki mężczyzn dotkniętych obrzękiem tłuszczowym, głównie z zaburzeniami hormonalnymi, takimi jak: niedobory hormonu wzrostu, niedobory testosteronu oraz po ciężkich uszkodzeniach wątroby. 

W Stanach Zjednoczonych ta jednostka chorobowa znana jest pod nazwą lipedema, a w Europie i Australii jako lipoedema. W literaturze można spotkać również określenia, takie jak: lipodema, lipomatosisdolorosa of the legs, painfullipohypertrophy, lipalgia, adiposalgia, adipoalgesia, painfulcolumnlegs, painfullipedemasyndrome. W Polsce potocznie zwana jest ona lipodemią. 

Ciekawe, że zmiany typowe dla obrzęku lipidowego były przedstawiane już w starożytności, m.in. 3,5 tysiąca lat temu na płaskorzeźbie Królowej Punt w świątyni egipskiej Hatszepsut w Deir El-Bahari, a także prezentuje je statua wielkiej bogini w Hal Tarxien na Malcie pochodząca sprzed pięciu tysięcy lat. 

Choroba w dalszym ciągu jest mało znana w Polsce, mimo że pierwszy jej naukowy opis pojawił się w 1940 r. Temat lipodemii dopiero nieśmiało pojawia się na konferencjach naukowych. 

Występowanie choroby

Obrzęk tłuszczowy występuje u ludzi rasy kaukaskiej i afrykańskiej. Nie występuje u ludzi rasy azjatyckiej.

Dokładne statystyki dotyczące występowania lipodemii nie są znane z kilku powodów: 

  • choroba przez długi czas była niediagnozowana,
  • lekarze oraz pacjenci nie wiedzą o jej istnieniu (choroba jest mało znana), 
  • rozpoznanie jest trudne i wymaga doświadczenia lekarza oraz znajomości kryteriów diagnostycznych.

Nieliczni specjaliści sądzą, że obrzęk lipidowy jest chorobą rzadką. Większość zgadza się z poglądem Michaela i Ethela Földi, że choroba występuje nawet u 11% społeczeństwa w krajach zachodnich.

Forner-Cordero ze współpracownikami podają, że w Niemczech wśród pacjentek klinik limfologicznych, które zgłaszają się na leczenie z powodu powiększenia rozmiaru nóg, ok. 18,8% cierpi na obrzęk lipidowy.

Istotnym problemem jest brak klasyfikacji lipodemii jako odrębnej jednostki chorobowej w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób ICD-10. Być może zostanie ona ujęta w kolejnej klasyfikacji ICD-11 w kategorii chorób podskórnej tkanki tłuszczowej. Z tego wynikają trudności w dostępie do leczenia i refundacji leczenia pacjentek. 

Pierwsze symptomy często można zauważyć w okresie dojrzewania, ciąży lub po menopauzie, czyli w okresach dużych wahań hormonalnych, i są to:

  • duża dysproporcja pomiędzy dołem a górą ciała (noszenie u góry rozmiaru ubrań kilka razy mniejszego niż w dolnej partii ciała), 
  • chudnięcie tylko w górnej części ciała,
  • tkanka tłuszczowa w dolnej części ciała nie poddaje się redukcji za pomocą diet odchudzających i aktywności fizycznej,
  • obustronne, symetryczne powiększenie kończyn dolnych na skutek nasilonego odkładania się tkanki tłuszczowej, nierównomierne tycie,
  • ,,objaw mankietu’’ nagromadzenie tkanki tłuszczowej powyżej kostki (stopa jest szczupła), 
  • nogi przypominające kolumny,
  • obecność tzw. cellulitu już od obszaru kostki, 
  • uczucie ciężkości nóg i dyskomfortu (spowodowane ciężarem zwiększonej tkanki tłuszczowej i nagromadzonego płynu tkankowego), 
  • nadwrażliwość na dotyk oraz ból pod wpływem ucisku („choroba bolesnego tłuszczu”),
  • bardzo łatwe powstawanie siniaków (wynika to z kruchości ścianek najmniejszych naczyń, a także z ucisku komórek tłuszczowych na te naczynia, także braku ich zakotwiczenia w tkance łącznej, co powoduje ich rozrywanie nawet pod wpływem grawitacji), 
  • nasilenie bolesności i obrzęku po aktywności fizycznej i po działaniu wysokiej temperatury,
  • ból stawów i mięśni oraz osłabienie mięśni (spowodowane m.in. deformacją kończyn, występowaniem zwyrodnień i zmian degeneracyjnych w stawach, które są potęgowane m.in. przez niewłaściwie rozłożone obciążenie i nadmiar masy ciała oraz ocieranie się o siebie wewnętrznych stron ud i łydek),
  • płaskostopie,
  • skóra na częściach ciała objętych obrzękiem lipidowym jest często sucha, chłodna i wiotka,
  • wypełnienie okolicy zakostkowej na obydwu kończynach dolnych,
  • często współwystępuje przewlekła niewydolność żylna, 
  • u 30% pacjentów stwierdza się współwystępowanie na ramionach (dłonie i nadgarstki są szczupłe, nieobjęte chorobą). 

Typy obrzęku lipidowego: 

  • Typ I – miednica, pośladki i biodra. 
  • Typ II – obszar od pośladków do kolan, z fałdami tłuszczowymi od wewnętrznej strony kolana. 
  • Typ III – biodra, uda, łydki.
  • Typ IV – ramiona. 
  • Typ V – same łydki. 

Obrzęk występujący na ramionach może występować razem z innymi typami obrzęku.

W obrębie każdego z typów obrzęku można wyróżnić stadia: 

  1. Stadium pierwsze, w którym powierzchnia skóry jest gładka, regularna, ale występuje zwiększona ilość podskórnej tkanki tłuszczowej (w badaniu palpacyjnym wyczuwa się drobne grudki, ale skóra jest miękka). 
  2. Stadium drugie, w którym powierzchnia skóry jest nierówna (przypominająca pikowany materac), a struktura tkanki tłuszczowej gruboguzkowa (guzki osiągają wielkość orzecha włoskiego, ale bywa, że i większą średnicę). Na środkowej części uda oraz środkowej i bocznej części zaczynają się formować duże płaty tłuszczowe. 
  3. Stadium trzecie, w którym tkanka tłuszczowa jest zgrubiała, stwardniała i następuje deformacja kończyn. 


Rozwój choroby jest inny u każdej pacjentki. Część kobiet długi czas pozostaje w stadium pierwszym, a u innych dochodzi do szybkiej progresji obrzęku, jednak ciężko przewidzieć, jak choroba będzie przebiegała. Warto zaznaczyć, że gwałtownemu rozwojowi sprzyjają takie czynniki, jak: operacja z zastosowaniem znieczulenia ogólnego (takie znieczulenie upośledza działanie układu limfatycznego), wypadek i stres z tym związany czy inny czynnik stresogenny.

Progresujący obrzęk lipidowy powoduje coraz silniej rozwijające się obciążenie układu limfatycznego aż do przekroczenia możliwości zwrotnego krążenia limfy, prowadząc do jego niewydolności i do wystąpienia wtórnego obrzęku limfatycznego (tzw. obrzęku lipo-limfatycznego). To powikłanie prowadzi do przewlekłej blokady limfy i zatrzymywania płynu w mało sprężystej tkance łącznej, co powoduje ból. Według niektórych źródeł taki stan określany jest mianem stadium czwartego lipodemii. Niestety, zazwyczaj dopiero wtedy pacjent otrzymuje pomoc lekarską.

Stadia obrzęku limfatycznego

Stadium I
Może być samorzutnie zahamowane i jest odwracalne. Pojawia się pod koniec dnia i przy fizycznym obciążeniu. Ustępuje po nocnym odpoczynku.
 

Zdj. 1. Typy obrzęku lipidowego

 

Zdj. 2. Stadia obrzęku lipidowego



Stadium II
Może być zahamowane i jest odwracalne na skutek leczenia. Występują częste komplikacje na tle zapalnym, takie jak egzema i róża. Bez leczenia obrzęk jest mniejszy o poranku, ale wciąż wyczuwalny.

Stadium III
Stwardnienie tkanki łącznej (zwłóknienie), nieodwracalne. Można jedynie poprawić stan tkanki, ale nawet po leczeniu uszkodzenie tkanki łącznej będzie obecne (zdj. 2).

Stadium IV
Nieodwracalny obrzęk, słoniowacizna, komplikacje włącznie z zezłośliwieniem komórek. Może prowadzić do całkowitego unieruchomienia pacjenta, utrzymujących się stanów zapalnych w kończynach dolnych, a nawet śmierci w wyniku ogólnoustrojowego zakażenia organizmu.

Warto zaznaczyć, że wtórny obrzęk limfatyczny może wystąpić nawet w stadium pierwszym lipodemii, dlatego tak ważne jest zdiagnozowanie choroby jak najwcześniej i podjęcie odpowiedniego leczenia, by zapobiec rozwojowi powikłań. Jeśli w późniejszych stadiach obrzęku lipidowego zaczyna mu towarzyszyć wtórny obrzęk limfatyczny, diagnoza nie jest już tak łatwa, ponieważ w obrazie klinicznym pojawiają się także objawy obrzęku limfatycznego. Dlatego ważne jest dokładne poznanie historii choroby.

Diagnoza

Przede wszystkim należy udać się do lekarza o specjalizacji angiolog, ale takiego, który ma dostateczną wiedzę na temat lipodemii. Takich specjalistów jest w Polsce niewielu i pacjentki często chodzą „od lekarza do lekarza” przez kilka lat lub nawet całe życie ze swoimi dolegliwościami bez diagnozy. Nie istnieją żadne markery biologiczne, które ułatwiałyby diagnozę. Ważne jest dokładne poznanie historii choroby. 

Diagnozy dokonuje się na postawie: 

  • historii klinicznej pacjenta (biorąc pod uwagę czas wystąpienia i trwania objawów choroby, progresji objawów, zaostrzeń choroby, wcześniejszych prób leczenia, występowania objawów w rodzinie) i badania fizykalnego pacjenta (m.in. ocena wzrokowa);
  • obserwacji zaburzeń czucia powierzchownego i głębokiego – nadwrażliwość dotykowa, zaburzenie retencji wody – obrzęki, spontaniczne powstawanie krwiaków podskórnych; 
  • stwierdzenia dysproporcji między górną w dolną częścią ciała, braku asymetrii budowy kończyn dolnych czy górnych, obecności fałdów skórno-tłuszczowych i grubości tkanki tłuszczowej większej niż 12 mm mierzonej 6–8 cm powyżej kostki; 
  • limfoscyntygrafii, MRI czy USG tkanki podskórnej o wysokiej częstotliwości, umożliwiające rozróżnienie między obrzękiem lipidowym i limfatycznym, 
  • wskaźnika talia–biodra,
  • wskaźnika talia–wzrost.

 

Tabela 1. Różnice pomiędzy pierwotnym obrzękiem limfatycznym a obrzękiem lipidowym
Charakterystyka Obrzęk lipidowy Obrzęk limfatyczny
Płeć kobiety kobiety i mężczyźni
Wiek rozpoczęcia okres dojrzewania różnie
Historia rodzinna 16–64% 20%
Otyłość często różnie
Symetria zwykle symetryczny różnie
Spuchnięte stopy nigdy zawsze
Struktura skóry normalna lub cieńsza grubsza lub twardsza
Wgłębienia po uciśnięciu nieobecne zawsze obecne
Łatwe powstawanie siniaków częste bez wzrostu
Ból i dyskomfort częsty rzadki
Wrażliwość dotykowa częsta rzadka
Objaw Stemmera
(niemożność złapania fałdu skórnego
na grzbiecie II palca stopy)
ujemny dodatni
Limfoscyntygrafia (badanie czasu
pojawienia się w węzłach chłonnych
pachwinowych radioaktywnego znacznika
wstrzykniętego do stopy)
wynik prawidłowy wynik nieprawidłowy
Temperatura skóry obniżona podwyższona
Infekcje kończyn brak częste
Efekt diety znikomy efekt na nogi utrata masy ciała z nóg

 

Diagnozowanie często jest utrudnione z powodu jednoczesnego występowania otyłości i obrzęku tłuszczowego (dotyczy to ok. 50% pacjentek). Jednakże sugerowanie się w tym przypadku wskaźnikiem BMI (Body Mass Index), na podstawie którego diagnozuje się otyłość, jest mylące, bowiem wysokie BMI może być wynikiem wyłącznie nadmiernej ilości zgromadzonej lipedemicznej tkanki tłuszczowej i płynu międzytkankowego. 

W otyłości tkanka tłuszczowa rozmieszczona jest na całym ciele, a nie tylko na dolnych lub górnych partiach ciała. Jest też niebolesna i niepodatna na łatwe powstawanie siniaków. Zazwyczaj poddaje się działaniu niskokalorycznej diety, aktywności fizycznej czy operacji bariatrycznych. Choroby współtowarzyszące w otyłości, takie jak: nadciśnienie, zespół metaboliczny, cukrzyca typu II, raczej nie towarzyszą obrzękowi lipidowemu. Nieprawidłowe rozpoznanie choroby może prowadzić do leczenia za pomocą metod, które nie przynoszą żadnych rezultatów, a to może prowadzić do poważnych następstw natury medycznej (np. wspomniany wcześniej obrzęk lipo-limfatyczny) jak i natury psychologicznej, o czym napiszę w dalszej części artykułu.

Inne mylne diagnozy: 

  • obrzęk limfatyczny pierwotny; 
  • obrzęk żylny (zgrubienie tkanki tłuszczowej na kończynach, występuje po zakrzepicy, obejmuje obydwie nogi, często występują zaczerwienione egzemy, owrzodzenia); 
  • lipohipertrofia (przerost tkanki tłuszczowej w dolnych partiach, występuje w okresie pokwitania, obejmuje biodra, uda, ale nie towarzyszy temu obrzęk i ból); 
  • choroba Madelunga zwana mnogą symetryczną tłuszczakowatością, a także zespołem Launois- Bansaude’a (tkanka tłuszczowa rozmieszczona jest zwykle w okolicy barków i karku, mogąc powodować duszności, dotyka częściej mężczyzn niż kobiety); 
  • rodzinna mnoga tłuszczakowatość (tkanka tłuszczowa w postaci guzków tłuszczowych jest zlokalizowana na ramionach, szyi, brzuchu i udach); 
  • choroba Dercuma zwana tłuszczakowatością bolesną (liczne bolesne tłuszczaki występują na całym ciele, obecne bóle w jamie brzusznej oraz niespecyficzne objawy związane ze zmęczeniem, tachykardia, cukrzyca, trudności z oddychaniem, dotyka zarówno kobiet, jak i mężczyzn, nie występuje ból, łatwe powstawanie siniaków czy powikłań żylnych). 


Hipotezy dotyczące przyczyn i rozwoju lipodemii 

Przyczyny występowania lipodemii nie są do dziś dokładnie poznane. Biorąc pod uwagę okres, w którym choroba się pojawia, obraz kliniczny oraz momenty, w których następuje gwałtowny jej rozwój, wskazuje się na rolę czynników genetycznych oraz hormonalnych. Na uwagę zasługuje fakt, iż w grupach badanych kobiet z obrzękiem lipidowym nawet 64% kobiet zaznaczało występowanie choroby u przodków. Na podstawie przeprowadzonych dotąd badań wnioskuje się, że w chorobie najprawdopodobniej występuje dziedziczenie autosomalne dominujące z niepełną penetracją. Co oznacza, że mężczyźni mogą być nosicielami genów oraz że mimo obecności genu nie zawsze musi wystąpić jego pełna ekspresja, czyli wystąpienie choroby. Nie wiadomo też, które geny są odpowiedzialne za jej występowanie, ale prawdopodobnie jest to choroba poligenetyczna, regulowana estrogenowo, która ujawnia się równolegle do zmian hormonalnych i prowadzi do naczynioangiopatii i limfoangiopatii, czyli patologicznych zmian w naczyniach krwionośnych i naczyniach limfatycznych, które w naczyniach krwionośnych są związane z zaburzeniem czynności bariery śródbłonka naczyniowego powodowanej przez nadprodukcję VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor). Naczynka krwionośne, które są niedojrzałe i przeciekające oraz naczynia limfatyczne, które są również nadmiernie przepuszczalne, prowadzą do hiperproliferacji adipocytów, czyli gwałtownego namnażania się komórek tłuszczowych, które w miarę rozrostu uciskają na naczynia krwionośne i limfatyczne, powodując ich uszkodzenie, a tym samym dalszy rozwój choroby i rozrost tkanki tłuszczowej. Nie wiadomo, który proces jest pierwotny, a który wtórny. Nie wiadomo również, czy zwiększona ilość tkanki tłuszczowej jest pierwotnym objawem choroby czy konsekwencją zmian w naczyniach krwionośnych.

W chorobie obserwuje się neuropatię spowodowaną nieprawidłowościami w układzie współczulnym. Prawdopodobnie wynikają one z uszkodzeń na poziomie jąder podwzgórza lub stanów zapalnych nerwów w układzie współczulnym. 

Jak sobie z tym radzić? Jak leczyć obrzęk lipidowy? 

W chorobach dobrze poznanych i szeroko opisanych znamy zazwyczaj leczenie przyczynowe. W lipodemii takiej możliwości nie mamy, ponieważ nie są znane dokładnie jej przyczyny. Stosuje się leczenie zachowawcze oraz zabiegowe.

Leczenie zachowawcze, czyli kompresoterapia, manualny drenaż limfatyczny i przerywany masaż pneumatyczny ma na celu redukcję obrzęku, zmniejszenie bólu, poprawę sprawności ruchowej, zmniejszenie tendencji do siniaczenia. 

W przypadku leczenia zabiegowego, czyli liposukcji, oczekiwane wyniki terapii dotyczą zmniejszenia rozmiarów kończyn, redukcji bólu i tendencji do siniaczenia oraz poprawy sprawności ruchowej.

Aby leczenie było skuteczne, powinno uwzględniać czynniki, które mogą zaostrzać progresję choroby, takie jak: otyłość, obrzęk chłonny lub żylny, nieświadomość schorzenia lub brak wiedzy na temat schorzenia, zmniejszona aktywność fizyczna oraz nieodpowiedni styl życia oraz zła dieta. 

Leczenie zachowawcze

Składowe kompleksowej fizjoterapii obrzęku chłonnego to:

  • manualny drenaż limfatyczny,
  • wielowarstwowe bandażowanie,
  • kompresja pneumatyczna,
  • noszenie gotowych produktów uciskowych,
  • odpowiednia pielęgnacja skóry,
  • ćwiczenia fizyczne i oddechowe.
  • Leczenie możemy podzielić na dwie fazy – fazę intensywną i fazę podtrzymania. 

W fazie intensywnej skupiamy się na zmniejszeniu obrzęku za pomocą manualnego drenażu limfatycznego i kompresji pneumatycznej oraz codziennym wykonywaniu bandażowania przez okres 3–4 tygodni. W fazie podtrzymania skupiamy się na utrzymaniu osiągniętych efektów za pomocą noszenia każdego dnia wyrobów uciskowych oraz wykonywania drenażu limfatycznego i masażu pneumatycznego z częstotliwością dwa razy w tygodniu. 

Terapia kompresyjna niestety nie przynosi redukcji lipedemicznej tkanki tłuszczowej, jednak skutecznie zapobiega powstawaniu obrzęku lipo-limfatycznemu, ma swój udział również w redukcji kruchości naczyń krwionośnych, co skutkuje mniejszą skłonnością do powstawania siniaków, a także zwiększa transport płynu w naczyniach limfatycznych. Ma delikatny wpł...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Body Challenge"
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • Szybki wgląd do filmów instruktażowych oraz planów treningowych i dietetycznych
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych wydań magazynu oraz dodatków specjalnych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy