Masa ciała oraz aktywność fizyczna kobiet w ciąży

Przyrost masy ciała w trakcie ciąży jest kwestią fizjologiczną, nieuniknioną, a wręcz niezbędną dla właściwego rozwoju płodu. Ostatnie zdanie szczególnie mocno dotyczy kobiet, które nie mają nadwagi przed ciążą. Nadwaga lub otyłość przed ciążą znacząco zmienia postać rzeczy. Głównym lub nawet jedynym fundamentem motywacyjnym do kontynuacji czy rozpoczęcia aktywności fizycznej w trakcie ciąży ma być zdrowie Twojego potomka oraz Twój stan zdrowia i samopoczucie. Doniesienia naukowe są  zgodne w tym, że dzięki dobrze dobranym, bezpiecznym treningom dla kobiet w ciąży można wpłynąć pozytywnie na jej przebieg, zmniejszając ryzyko m.in.: cukrzycy ciążowej, uniknąć (uwaga – słowo klucz) nadmiernego przybierania kilogramów z tkanki tłuszczowej czy też lepiej przygotować swoje ciało do porodu i połogu, a nawet wpłynąć pozytywnie na rozwój dziecka. 

Przyrost masy ciała w ciąży

Zanim zacznę przybliżać temat aktywności fizycznej w przebiegu ciąży, chciałabym napisać parę słów o tym, czy rzeczywiście jest coś takiego, jak prawidłowy wzrost masy ciała w ciąży i co się na to przekłada, gdyż na ten temat można usłyszeć dużo bardzo sprzecznych porad i opinii. Ze względu na sprzeczne informacje oraz twarde dane z tabelki, z którymi można się spotkać, każda kobieta, która przybiera mniej lub więcej niż narzucone z góry zakresy referencyjne, odczuwa ogromny niepokój czy nawet wyrzuty sumienia. Czy słusznie? I tak, i nie, bo wszystko zależy od punktu wyjściowego.

Przyrost masy ciała w ciąży stanowi nieodłączny jej element, stanowiąc naturalny skutek rozwoju dziecka oraz fizjologicznych zmian, jakie zachodzą w naszym ciele. Prawdą jest, że zarówno lekarze, położne czy my, dietetycy, kładziemy spory nacisk na kwestie związane z prawidłowym przyrostem masy ciała w ciąży, a raczej z tym, aby ten przyrost nie był ani za mały, ani za duży. Zanim opiszę, dlaczego to takie istotne,  przytoczę wspomniane normy.

Zakresy referencyjne co do wzrostu masy ciała w ciąży zależą od wyjściowego poziomu wskaźnika BMI (który wedle mojej opinii ma dużo wad, szczególnie u kobiet aktywnych fizycznie) i bazują na wytycznych Instytutu Zdrowia (USA), które zostały opracowane jeszcze w 1990 r. oraz zaktualizowane w 2009 r. Polskie wytyczne są średnio o około 3 kg niższe od górnych granic norm wytycznych USA w każdej z kategorii. W każdym razie, zasady są bardzo proste – im bardziej prawidłową masę ciała miałaś przed ciążą, tym więcej można (a nawet czasami trzeba np. przy niedożywieniu) przybrać, a im większą, tym mniej.
Zaznaczyć warto, że powyższe zakresy nie odnoszą się do kwestii przyrostu masy ciała u ciężarnych z cukrzycą. Dodatkowo, tak jak wspomniałam, według mnie BMI jest dość słabym wskaźnikiem, szczególnie dla aktywnych fizycznie czytelniczek „Body Challange”. W przypadku kobiet trenujących lepiej jest kierować się kompozycją sylwetki, która odnosi się do stosunku wszystkich tkanek w organizmie, w tym do kości, mięśni szkieletowych, narządów (serce, wątroba, nerki, mózg itp.) i wody, zmagazynowanych w postaci glikogenu węglowodanów, krwi, minerałów i oczywiście tkanki tłuszczowej. Jednak biorąc pod uwagę fakt, że zakresów referencyjnych dla kompozycji sylwetki nie ma opracowanych, bo mało kto robi analizę składu ciała metodą DEXA, zatem dużo prościej jest się posłużyć BMI w badaniach naukowych dla ogółu populacji, więc orientacyjnie musimy się wzorować na tym, czym dysponujemy, czyli wskazaną powyżej tabelą.

Co się przekłada na wzrost masy ciała w ciąży

W zdrowej fizjologicznej ciąży waga wzrasta dość stopniowo bez większych, drastycznych skoków lub spadków, zatem masa ciała jest w ciąży często kontrolowana, gdyż ważenie się służy wykryciu ewentualnych powikłań w trakcie ciąży, np. zahamowanie rozwoju płodu czy zatrucie ciążowe. Dlatego specjalistów czuwających nad przebiegiem ciąży zawsze zaniepokoi fakt, kiedy od długiego czasu – przy uprzednio prawidłowym BMI pacjentki przed ciążą – w ogóle nie przybiera na wadze lub wręcz traci kilogramy albo przybiera za dużo i doświadcza mocnych obrzęków.

U kobiet ciężarnych zachodzi dużo zmian adaptacyjnych niemal w każdym układzie organizmu, w tym oczywiście w masie ciała – zmiany te, choć w wielu przypadkach bardzo nieprzyjemne i dokuczliwe, są niezbędne, gdyż mają na celu chronić rozwijający się płód, zapewnić właściwy przebieg ciąży, doprowadzić do zakończenia ciąży w terminie i przygotować organizm kobiety do laktacji. Przykładowo: 

• dodatkowa tkanka tłuszczowa chroni płód oraz stanowi energetyczny materiał zapasowy na okres karmienia piersią,
• zwiększona retencja sodu i wody w organizmie jest niezbędna do utrzymania odpowiedniego przepływu krwi (perfuzji) dla rosnącej macicy i płodu.

Jeśli weźmiemy i dodamy górne granice tego, co się przekłada na wzrost wagi kobiety w ciąży, wychodzi nam właśnie około 16 kg dla kobiety z prawidłowym BMI przed ciążą. Najbardziej zmiennymi parametrami są:

• całkowita ilość przybranej tkanki tłuszczowej,
• indywidualne różnice w całkowitej masie zatrzymanej ilości wody w organizmie.

O ile pierwsze zależy w dużym stopniu od tego, jak się w ciąży prowadzimy żywieniowo i treningowo, o tyle w drugim przypadku już często jest to kwestia genetycznych różnic we wrażliwości organizmu na zwiększające się poziomy wielu hormonów w przebiegu ciąży, w tym tych, które biorą udział w zarządzaniu gospodarką wodno-elektrolitową organizmu, jak np. aldosteron.

Negatywne skutki niedożywienia oraz nadmiernego przybierania na tkance tłuszczowej w ciąży

Zarówno nadwaga, otyłość, jak i niedożywienie u ciężarnych stanowią jeden z najważniejszych problemów położniczych, zwiększających ryzyko wielu powikłań (bezpośrednich lub pośrednich) zarówno dla kobiety, jak i dziecka tuż po urodzeniu oraz na dalszych etapach życia. 

W trakcie ciąży w rozwijającym się organizmie odbywa się tzw. wstępne dostosowanie do środowiska. Ten mechanizm, tzw. epigenetyczny, zapewniający kiedyś przewagę przeżycia, teraz – w XXI wieku powoli zaczyna nam szkodzić. Termin „epigenetyka” – dosłownie oznacza „ponad genetyką” – definiuje różnorodne procesy, które powodują zmiany w tzw. ekspresji genów, oraz przenoszenie informacji do innego pokolenia bez udziału jakiejkolwiek anomalii genetycznej w obrębie sekwencji DNA genów. 

Koncepcja „programowania płodowego” polega na tym, że szereg czynników obecnych w ciąży oraz po porodzie może nie tylko modulować indywidualne dostosowanie do środowiska, ale także mieć trwały, negatywny (albo też pozytywny) i międzypokoleniowy wpływ na zdrowie potomstwa oraz zwiększać (lub też zmniejszać) ryzyko wystąpienia wielu chorób u naszego dziecka już w wieku dorosłym. Badacze uważają, że okres życia, w którym epigenetyczna aktywność jest najwyższa i ma największy wpływ, zaczyna się od momentu poczęcia i trwa aż do drugiego roku życia, i określa się jako „okres 1000 dni”. 
Biorąc pod uwagę fakt, że kiedyś był większy problem z niedożywieniem kobiet ciężarnych, początkowo badano temat epigenetycznego wpływu niedowagi na potomstwo. Obecnie jednak rosnące globalne obciążenie otyłością tworzy nowy zestaw problemów dla rozwijającego się płodu. Szacuje się, iż w Polsce nadwagę lub otyłość ma już ok. 50% kobiet w wieku rozrodczym, więc jest to dość poważny problem.
Zacznę jednak od tego, z czym się wiąże niedożywienie kobiety ciężarnej, aby przestrzec czytelniczki przed stosowaniem restrykcji energetycznych w ciąży, za pomocą ograniczania pożywienia albo trenując zbyt dużo czy intensywnie.

Niedożywienie u kobiety w ciąży – konsekwencje

1. Kiedy środowisko płodowe nie pasuje do środowiska, w którym przychodzimy na świat, czyli przykładowo rozwój płodu odbywa się w środowisku z niedoborem pożywienia, bo matka boi się nadmiernie przytyć i stosuje w trakcie ciąży restrykcje energetyczne albo źle odżywia się jakościowo, na skutek czego są niedobory mikro- i makroelementów, to w połączeniu ze środowiskiem z nadmiarem pożywienia, w którym będzie żyć potomek po porodzie, może spowodować „nadrabianie zaległości”, predysponując do chorób metabolicznych w wieku dorosłym. Takie osoby noszą nazwę ludzi z „oszczędnym” fenotypem. Jeśli natomiast środowisko jest ubogie w żywność, daje to przewagę przeżycia.
    
2. Na skutek niedożywienia energetycznego odbywa się szereg zmian w życiu wewnątrzmacicznym polegających na ratowaniu płodu – dochodzi między innymi do ograniczenia wychwytu glukozy przez tkanki w celu zapewnienia odpowiedniej ilości dla rozwijającego się mózgu. Mózg kosztem innych narządów (np. hipoplazji komórek beta trzustki) rozwija się prawidłowo. Takie zmiany w strukturze i funkcjonowaniu trzustki prowadzą do zaburzeń tolerancji glukozy u dziecka.
    
3. Niedożywienie i zbyt mały przyrost masy ciała w ciąży (u kobiet z prawidłową masą ciała przed ciążą) zwiększa ryzyko wewnątrzmacicznego ograniczenia wzrostu płodu i niskiej masy urodzeniowej dziecka (poniżej 3 kg), co zwiększa umieralność i chorobowość okołoporodową czy też przyczynia się do problemów rozwojowych okresu dziecięcego.
    
4. Niedożywienie zwiększa ryzyko innych problemów, takich jak: upośledzenie odpowiedzi immunologicznej u dziecka, częstsze występowanie nadciśnienia i choroby wieńcowej w życiu dorosłym, bardziej promiażdżycowy profil lipidów, zaburzone krzepnięcie krwi, zwiększoną wrażliwość na stres i otyłość w wieku dorosłym.

Nadwaga i otyłość u kobiety w ciąży – konsekwencje

1. Powikłania dla kobiety, takie jak: zwiększone ryzyko cukrzycy ciężarnych, nadciśnienie indukowane ciążą, poród przedwczesny, powikłania zakrzepowo-zatorowe.
    
2. Zwiększone ryzyko zbyt dużej (powyżej 4 kg) masy urodzeniowej dziecka oraz w konsekwencji zwiększone ryzyko wielu chorób cywilizacyjnych dziecka w wieku dorosłym, ale też powikłań okołoporodowych lub zakończenia ciąży cięciem cesarskim.
    
3. Systemy płodu, które wydają się być najbardziej podatne na szkodliwe epigenetyczne programowanie, to centralny układ nerwowy i układ kardiometaboliczny. Dzieje się tak, ponieważ nadwaga lub otyłość sprawia, że płód narażony jest na zwiększony stres oksydacyjny oraz zmniejszoną apoptozę, która jest niesamowicie ważna dla prawidłowego rozwoju niektórych części mózgu, w tym hipokampu czy kory mózgowej. Najnowsze dane naukowe wskazują więc, że nadwaga lub otyłość u przyszłej matki wiąże się z niekorzystnymi wynikami neurorozwojowymi u jej dzieci, w tym m.in:

• niższymi ogólnymi zdolnościami poznawczymi,
• zwiększoną aż o około 70% częstością występowania zaburzeń ze spektrum autyzmu i opóźnieniem rozwoju,
• zwiększoną częstością występowania zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD), lękiem i innymi zaburzeniami psychicznymi,
• zwiększoną częstością występowania porażenia mózgowego.
   

Źródło grafiki przetłumaczone i opracowane przeze mnie [8].

4. Zwiększona ekspozycja wewnątrzmaciczna płodu na mediatory zapalne, których poziom często wzrasta w nadwadze i otyłości oraz regulację miRNA zaangażowanych w modulację funkcji immunologicznych u płodu zwiększa ryzyko chorób potomka w wieku dorosłym, u podłoża których leży między innymi proces zapalny (np. astma, choroby układu krążenia, miażdżyca), a także zwiększa ryzyko cukrzycy, nadwagi, otyłości.
    
5. Według najnowszych dowodów naukowych kolonizacja flory bakteryjnej dziecka rozpoczyna się jeszcze przed jego urodzeniem – najbardziej intensywnie w trzecim trymestrze ciąży:

• Uważa się, że flora bakteryjna z płynu owodniowego, łożyska i jelit matki może wspierać rozwój mikroflory płodu w życiu prenatalnym i wpływać epigenetycznie na rozwijające się dziecko, modulując prace jego układu immunologicznego, tym samym wpływając na ryzyko chorób, takich jak: otyłość, cukrzyca, alergie, astma, choroby autoimmunizacyjne, oraz wpływając na parametry metaboliczne a nawet neurorozwojowe.
• Kobiety z nadwagą lub otyłe przed ciążą oraz te z nadmiernym przyrostem masy ciała w jej trakcie mają bardziej prozapalny mikrobiom jelitowy niż kobiety szczupłe. Kobiety te mają niższe stężenia bakterii ochronnych (głównie Lactobacillus i Bifidobacterium), wyższe stężenia bakterii prozapalnych, co może predysponować potomstwo do zwiększonego magazynowania energii, otyłości i przewlekłego ogólnoustrojowego stanu zapalnego.
• Temat ten nie ogranicza się tylko do okresu ciąży, również jest ważny w okresie karmienia piersią, gdyż im większa nadwaga czy otyłość przyszłej mamy, tym gorszy skład mikrobiotyczny mleka kobiecego, a tym samym gorszy rozwój mikrobioty jelitowej dziecka, co wpływa negatywnie na kształtowanie u niego prawidłowej odpowiedzi immunologicznej.

Warto zaznaczyć jednak, że po przeanalizowaniu wielu badań naukowych ryzyko wyżej wymienionych powikłań związanych z nadwagą lub otyłością jest większe, kiedy kobieta  miała nadwagę już przed ciążą, a dodatkowo przybrała więcej niż zalecane normy do wzrostu masy ciała w trakcie ciąży dla kobiet z nadwagą lub otyłością. Dodatkowo, statystyki wykazują, że kobiety z przedciążową nadwaga czy otyłością najczęściej manifestują nadmierny przyrost masy ciała w jej trakcie ze względu na brak zmian nawyków żywieniowych. Ważniejszy więc jest punkt wyjścia, dlatego – moim zdaniem – warto najpierw przed planowaną ciążą uregulować kompozycję sylwetki albo przynajmniej mocniej się pochylić nad nawykami żywieniowymi i aktywnością fizyczną.

Podsumowując powyższe informacje co do masy ciała w ciąży, uważam, że do kwestii związanych z sylwetką i wagą w jej trakcie należy podejść bardzo racjonalnie, gdyż każda skrajność będzie potencjalnie szkodliwa zarówno dla przebiegu ciąży, dla młodej mamy, jak i – co najważniejsze – zdrowia Twojego potomka w ciągu całego życia! Skrajności dotyczyć będą niedożywienia w ciąży oraz zbyt dużej wagi związanej z przyrostem tkanki tłuszczowej. Jeśli więc nie miałaś mocnej nadwagi ani otyłości przed ciążą, trzymasz się zdrowych nawyków żywieniowych, nie niedojadasz ani się nie przejadasz i ciąża przebiega prawidłowo to dzięki temu jesteś aktywna fizycznie, a dziecko rozwija się prawidłowo. Jeśli więc nie miałaś mocnej nadwagi ani otyłości przed ciążą, trzymasz się zdrowych nawyków żywieniowych, nie niedojadasz ani się nie przejadasz i ciąża przebiega prawidłowo dzięki czemu jesteś aktywna fizycznie, dziecko rozwija się prawidłowo, a mimo to przyrost masy ciała co nie co odbiega od granic referencyjnych – nie miej do siebie wyrzutów sumienia, gdyż organizm każdej kobiety jest inny i w sposób odmienny reaguje na stan jakim jest ciąża. 

Aktywność fizyczna kobiety w ciąży

Mimo że mamy 2020 rok, aktywność fizyczna, którą podejmują kobiety ciężarne, wciąż budzi dziwne spojrzenia otoczenia oraz same przyszłe mamy mają wiele wątpliwości, podobnie jak specjaliści, pod opieką których się znajdują przyszłe mamy. W związku z tym kobiety ciężarne niezbyt chętnie podejmują się jakichkolwiek treningów w czasie ciąży, a najczęściej preferują bierny wypoczynek. Przykładowo, badanie pilotażowe obejmujące 150 kobiet i oceniające częstość podejmowania aktywności fizycznej przez nie w ciąży z 2018 r. wykazało, że zdecydowana większość z tych kobiet, bo aż 44,7% badanych, zrezygnowała z aktywności fizycznej całkowicie lub częściowo już w pierwszym trymestrze ciąży, a łącznie nieaktywnych fizycznie w czasie ciąży było aż 75,3% badanych! Jako przyczyny rezygnacji z aktywności wymieniano przede wszystkim obawę o zdrowie dziecka (aż 70,5% kobiet) oraz złe samopoczucie, brak energii oraz obawę o własne zdrowie [16]. Wyniki te są zbieżne z wynikami wielu analiz. Jednak w świetle obecnej wiedzy naukowej niską aktywność w ciąży uznaje się za zjawisko bardzo niekorzystne, a pomimo to, niestety, tylko około 1% ginekologów prowadzących ciąże zaleca aktywność ciężarnym. Nadal wielu lekarzy nie porusza tego zagadnienia z pacjentkami albo ocenia aktywność w ciąży sceptycznie.

Tak jak już wspomniałam na samym początku artykułu – dzięki dobrze dobranym, bezpiecznym treningom dla kobiet w ciąży można wpłynąć pozytywnie nie tylko na jej przebieg, ale też na samopoczucie kobiety czy nawet na rozwój dziecka. Korzyści płynące z pozostawania aktywną w prawidłowo przebiegającej ciąży to m.in.: 

• utrzymanie wydolności i wytrzymałości organizmu dzięki pozytywnemu oddziaływaniu na układ krążenia oraz układ oddechowy,
• zmniejszenie ryzyka powstawania zmian żylakowych w ciąży oraz minimalizacja obrzęków,
• lepszy nastrój dzięki wzmożonej produkcji endorfin oraz lepsza jakość snu,
• zmniejszenie dolegliwości bólowych, np. kręgosłupa,
• przeciwdziałanie zaparciom i hemoroidom,
• szybsze cofanie się zmian ciążowych w połogu, a tym samym szybsze dojście do siebie po porodzie,
• zmniejszenie ryzyka powikłań okołoporodowych,
• u kobiet prowadzących aktywny styl życia – ćwiczących zarówno przed, jak i w trakcie ciąży czas trwania każdej fazy porodu jest krótszy i finalnie skraca się średnio o 2–4 godziny, a ból porodowy jest lepiej tolerowany,
• zmniejszone ryzyko cukrzycy ciążowej,
• większa kontrola nad przybieraniem masy ciała,
• lepsze dotlenienie płodu,
• według doniesień naukowych – dzieci kobiet aktywnych fizycznie są bardziej sprawne fizycznie oraz inteligentniejsze.

Korzyści wynikające z podejmowania kontrolowanej aktywności fizycznej w czasie jest wiele – ten fakt sprawia, że kobiety powinny do niej być zachęcane. 

Właściwie dobrana i umiarkowana aktywność fizyczna w przebiegu fizjologicznej ciąży nie zwiększa ryzyka spontanicznych poronień, porodów przedwczesnych lub innych niespodziewanych komplikacji okołoporodowych. Nadszedł czas, aby wyjaśnić:

• co to znaczy dobrze dobrana i umiarkowana aktywność fizyczna,
• jakie są przeciwwskazania do podejmowania aktywności fizycznej w ciąży,
• od kiedy zacząć aktywność,
• jaką aktywność w ciąży warto podejmować, a jakiej nie.

Co to znaczy właściwie dobrana aktywność fizyczna w ciąży?

Zacznijmy od wyjaśnienia, co znaczy dobrze dobrana oraz nieprzesadna aktywność fizyczna. Przecież każda kobieta może mieć na myśli inne normy – dla kogoś przebiec 20 km czy przejechać na rowerze 50 km nie jest przesadą, a dla kogoś 5 km spaceru jest traktowane jako spora aktywność fizyczna, gdyż liczy się punkt wyjścia. 

Każdy trymestr rządzi się swoimi prawami oraz innymi wytycznymi co do rodzaju i intensywności treningowej. Są to sprawy bardzo indywidualne, zależne od wielu czynników (zaawansowanie ciąży, obecność treningów przed ciążą, samopoczucie przed, w trakcie i po wykonaniu treningu itd.). Im lepiej wytrenowana jest przyszła matka, tym lepiej dziecko, które w niej się rozwija, toleruje wysiłek fizyczny, nawet ten o wysokiej intensywności. Jednak aby nie przesadzić i móc określić intensywność treningową, można posłużyć się paroma metodami:

• 20-stopniową skalą subiektywnego odczuwania wysiłku Borga, gdzie punkty 12–14 wyznaczają osiągnięcie progu, którego w ciąży nie należy przekraczać,
• testem mówienia, który pomoże wyznaczyć próg wysiłku – w przebiegu ciąży uznajemy taki, przy którym można swobodnie prowadzić rozmowę bez złapania zadyszki,
• dodatkowo, jeśli jesteśmy posiadaczkami pulsometru, możemy posłużyć się pomiarami t...