Postępowanie rehabilitacyjne po rekonstrukcji ACL

Coraz częściej osoby po przebytej operacji decydują się na współpracę z trenerami zamiast fizjoterapeutami ze względu na coraz większą świadomość, ale i dostępność osób z branży fitness. Dlatego tak ważne jest, aby trenerzy poszerzali swoją wiedzę w kontekście treningu medycznego i prerehabilitacyjnego. W dzisiejszym tekście kilka słów o jednym z najczęstszych urazów, jakim jest uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego. 

Biomechanika kolana i rola ACL 

Więzadło krzyżowe przednie uniemożliwia przesunięcie do przodu kości piszczelowej względem kości udowej. Naderwanie zdarza się najczęściej pomiędzy 15. a 25. rokiem życia u osób, które uprawiają sporty wymagające obrotu na kończynach dolnych. Zdrowy ACL wytrzymuje siłę 2977 N, a siłę chroniącą to więzadło z kompleksu półścięgnistego-smukłego ocenia się na 4000 N. Po wykonaniu zabiegu siła implantu znacznie spada. 

Stąd przekonanie, że aby zapewnić dobry przebieg rehabilitacji – implant musi mieć wyższą wytrzymałość od normalnego ACL. Zdecydowanie częściej do tego typu urazów dochodzi u kobiet. Przy okazji skręcenia może dochodzić także do uszkodzenia więzadła pobocznego piszczelowego i łąkotki przyśrodkowej. 

Objawy: 

• przy całkowitym zerwaniu słyszalny jest specyficzny trzask,
• ból i uczucie niestabilności kolana, 
• niemożność obciążenia kończyny.

Najbardziej znane testy oceniające, czy więzadła krzyżowe uległy uszkodzeniu to test szuflady tylniej.

Jak wykonać test szuflady tylnej na stabilność więzadła krzyżowego tylnego w stawie kolanowym?

Pacjent znajduje się na stole do masażu i rehabilitacji w pozycji leżącej na plecach. Terapeuta zgina kończynę pacjenta w stawie kolanowym do 90° i wykonuje przemieszczenie golenia względem uda ku tyłowi. Jeżeli goleń przesuwa się względem uda, to najprawdopodobniej doszło do uszkodzenia więzadła tylnego (PCL).

Testy funkcjonalne stawu kolanowego nie dają 100% pewności o tym, do jakich patologii i uszkodzeń doszło w obrębie stawu kolanowego. Dlatego też, aby uzyskać pewność, zaleca się wykonanie rezonansu magnetycznego lub w ostateczności artroskopii. 

Jeszcze w latach 70. XX wieku rekonstrukcji ACL dokonywano poprzez rozległą artrotomię, co w następstwie wymagało długotrwałego unieruchomienia pacjentów w gipsie. Około 10 lat później rozwój artroskopii umożliwił wykonywanie tego zabiegu bez potrzeby otwierania całgo stawu, co wpłynęło na znacznie szybszą i lepszą rehabilitację. 

Mamy co najmniej kilka rodzajów postępowania operacyjnego, a więc i dla każdego z nich kilka rodzajów postępowań. W internecie znajdziemy nieskończoną liczbę protokołów rehabilitacyjnych po tym właśnie zabiegu. Najważniejszym jednak aspektem dobrze przeprowadzonej fizjoterapii jest dostosowanie jej do indywidualnego czasu i procesu rekonwalescencji pacjenta. Postępowanie może przebiegać bardzo agresywnie lub mocno zachowawczo w zależności od stosowanego materiału czy mocowania przyczepu. Zgodnie z zasadą Przede wszystkim nie szkodzić – osobiście wolę podejście zachowawcze ze względu na przebiegający proces leczenia i konieczność ochrony gojącego się przeszczepu. Nie ma bowiem nic bardziej przykrego niż zbyt agresywne podejście do rehabilitacji i zniweczenie efektów operacji przy jednoczesnym narażeniu pacjenta na kolejny zabieg. Wszystkie jednak protokoły łączą pewne wytyczne, którymi warto się kierować. 

Zanim rozpoczęta rozstanie rehabilitacja pozabiegowa, trzeba zrozumieć, jak przebiegają kolejne fazy gojenia się więzadła. Wszczepiony ACL przechodzi fazy martwicy niedokrwiennej, rewaskularyzacji i przebudowy. Ostatecznie, przeszczep autogenny ma o 11% mniejszą siłę i o 13% mniejszą sztywność. Obserwuje się, że po 6 miesiącach od operacji przypominają już one normalne ACL, lecz proces dojrzewania może przeciągnąć się do roku. Jest to bardzo ważne z punktu widzenia rehabilitacji, ponieważ przez cały ten okres, a szczególnie w początkowych jego fazach, zaobserwujemy naprzemienne procesy gojenia i pogarszania stanu kolana, ze względu na okresowe pojawianie się stanu zapalnego. W związku z tym należy słuchać uwag pacjentów, a pacjenci powinni mówić o swoim samopoczuciu i każdym niepokojącym ich objawie, aby sprawnie operować intensywnością i objętością treningów rehabilitacyjnych. Może bowiem okazać się, że przysłowiowe „dwa kroki w tył” będą konieczne na pewnych etapach przebudowy więzadła. 
 

Faza 0 – przedoperacyjna

Zanim zostaną podjęte pierwsze kroki pooperacyjne, bardzo ważne jest, aby zapewnić odpowiedni poziom siły i funkcjonalności kolana już po urazie jeszcze przed operacją, co w znacznym stopniu wpłynie na przebieg samej rehabilitacji po zabiegu. Ważne, aby zmniejszyć opuchliznę, przywrócić zakres ruchu i siłę poprzez zastosowanie prostych ćwiczeń wraz z ich progresją oraz ćwiczenia aerobowe o małej intensywności. 

Jeśli dysponujemy odpowiednio długim czasem, warto wdrożyć także ćwiczenia siłowe z obciążeniem zewnętrznym, skoki i kontrole lądowania. Unikamy jednak jakichkolwiek czynności skrętnych w tej fazie, ze względu na możliwość pogorszenia stanu przedoperacyjnego. 

Najważniejsze cele tego etapu to:

• wyeliminować opuchliznę,
• przywrócić odpowiedni zakres ruchu,
• zwiększyć siłę m. pośladkowych, m. czworogłowych oraz kulszowo-goleniowych. 

Osoby w podeszłym wieku, prowadzące siedzący tryb życia mogą zatrzymać się na tym etapie, kontynuując tzw. nieoperacyjny program rehabilitacji kolana. I tutaj toczy się odwieczna debata, czy na pewno ta droga jest dobra… Moim zdaniem, jeśli pacjent chce wrócić do sportu, choćby na poziomie amatorskim, aby utrzymać zadowalające funkcjonowanie kolana, konieczne jest wdrożenie postępowania operacyjnego.

Faza 1 – regeneracja po operacji

Każda operacja jest swego rodzaju traumą dla tkanek i naszego ciała, które potrzebuje czasu na odpoczynek i regenerację po zabiegu. Dlatego przez 1–2 tygodnie nie wykonujemy żadnych ćwiczeń poza podstawowym przywracaniem zakresu ruchu, izometrią m. czworogłowych, chłodzeniem czy kompresją w celu zmniejszenia obrzęku. 

Na tym etapie można także wprowadzić elektrostymulację mięśni, co pozwoli zapobiegać zanikom mięśniowym, a w perspektywie czasu – pozwoli uzupełnić późniejszą pracę nad siłą m. czworogłowego poprzez trening siłowy. 

Ważnym postępowaniem tego etapu jest rozpoczęcie mobilizacji blizn pooperacyjnych w różnych kierunkach oraz mobilizacja rzepki. Z punktu widzenia późniejszych powikłań – najbardziej interesuje nas ki...