Dołącz do czytelników
Brak wyników

Zdrowie i sprawność

8 października 2020

NR 30 (Październik 2020)

Szyjnopochodny ból głowy

16

Bóle głowy są subiektywnym objawem powszechnie występującym praktycznie w każdym wieku. Są jedną z najczęstszych dolegliwości, która według WHO (World Health Organization), w sposób istotny wpływa na jakość życia człowieka i powoduje znaczące ograniczenia w jego funkcjonowaniu bio-psycho-społecznym. Badania potwierdzają obniżenie funkcji poznawczych, zaburzenia pamięci i koncentracji, spadek uwagi, spowolnienie ruchowe podczas trwających dolegliwości. Według współczesnej literatury ok. 90% populacji przynajmniej raz w roku cierpi z powodu bólu głowy, 20% dorosłej populacji doznaje częstych bólów głowy w ciągu roku, a na przewlekłe bóle głowy cierpi 2–5% populacji. Schorzenie to należy do najczęstszych powodów konsultacji neurologicznych. Zazwyczaj stanowią one poważny problem diagnostyczno-terapeutyczny. International Headache Society (IHS) opracowało klasyfikację, w której wyróżnia ponad 80 różnych rodzajów bólów głowy. Szacuje się, że 20% z nich stanowią samoistne bóle głowy związane z dysfunkcjami i zaburzeniami odcinka szyjnego.

Czym są szyjnopochodne bóle głowy?

Szyjnopochodne bóle głowy, nazywane również zespołem szyjnym górnym lub migreną szyjną (choć w rzeczywistości migreną nie są), według IHS zakwalifikowane są jako wtórne bóle głowy, gdyż ich przyczyną są dysfunkcja lub patologia w obrębie szyjnego odcinka kręgosłupa. Mogą one dotyczyć urazów, zmian zwyrodnieniowych, naczyniowych, stanów zapalnych, przeciążeń. Najczęściej odczuwany ból ma związek z ruchem odcinka szyjnego, jego wybraną pozycją ułożeniową lub napięciową. Nasilenie objawów może wywołać również ucisk bolesnych punktów w obrębie odcinka szyjnego kręgosłupa lub części potylicznej głowy.
Cechy charakterystyczne odkręgosłupowego bólu głowy:

POLECAMY

  • ból ma charakter tępy,
  • dolegliwości występują jednostronnie lub z wyraźnie silniejszymi odczuciami bólowymi po jednej stronie,
  • zwykle rozpoczyna się w szyi, a następnie obejmuje połowę głowy z promieniowaniem do ramion i barków, może też przechodzić na potylicę, czoło, skronie, gałki oczne,
  • podczas kolejnego ataku ból pojawia się w tym samym miejscu,
  • typowe jest uczucie napięcia mięśni szyi i karku oraz wrażenie ściągania głowy ku tyłowi,
  • najczęściej ból wzmaga się stopniowo, by po kilku godzinach osiągnąć największe natężenie, po czym również stopniowo ustępuje.

Szyjnopochodny ból głowy może występować raz na kilka tygodni, dni lub nawet codziennie. Jego napad trwa zazwyczaj kilka godzin, ale może też przejść w ból przewlekły i nie ustępować przez parę tygodni. Migrenie szyjnej towarzyszą czasami zawroty głowy. Nie występują za to inne objawy charakterystyczne dla klasycznej migreny – aura, nudności, wymioty, nadwrażliwość na światło czy nasilenie dolegliwości podczas każdej aktywności.

Przyczyny szyjnopochodnego bólu głowy 

Dolegliwości występują głównie w wyniku: 

  • Urazu szyi – gdy dochodzi do gwałtownych ruchów w stawach kręgosłupa – np. uraz typu whiplash injury przy wypadku komunikacyjnym (nagły ruch zgięcia i wyprostu). Urazowi nie towarzyszy uszkodzenie elementów kostnych (złamanie), lecz powoduje on uszkodzenie układu mięśniowo-więzadłowo-torebkowego okolicy odcinka szyjnego. Co ważne, objawy mogą wystąpić zaraz po urazie lub po kilku miesiącach od zadziałania mechanizmu.
  • Dyskopatii – czyli schorzeń w obrębie krążka międzykręgowego. Najczęściej są one wynikiem przeciążeń, do których dochodzi głównie podczas przebywania w nieprawidłowych pozycjach, oraz utrwalonych wad postawy. W przypadku szyi najbardziej traumatyzujące jest wysuwanie brody do przodu podczas siedzenia (protrakcja głowy). Wówczas odżywianie dysku jest zaburzone i stopniowo dochodzi do jego osłabienia, zwyrodnienia i uszkodzenia, co w dłuższym czasie prowadzi do zmniejszenia przestrzeni międzykręgowej oraz zwyrodnienia stawów międzykręgowych.

Dodatkowo krążek międzykręgowy, podobnie jak inne struktury naszego organizmu, ulega procesom starzenia, w wyniku których zmienia się jego struktura, a co za tym idzie i właściwości. Wraz z wiekiem dochodzi do spadku zawartości proteoglikanów (odpowiedzialnych za wiązanie cząsteczek wody) i w konsekwencji do gorszego nawodnienia krążka. Spadek zawartości wody sprawia, że krążek traci swoją elastyczność, a także zdolność do absorbowania i rozpraszania obciążeń mechanicznych. Wpływa to niekorzystnie na strukturę krążka, prowadząc do mikrourazów, początkowo tylko w obrębie pierścienia włóknistego, stopniowo wnikając coraz głębiej, aż do jądra miażdżystego. Powtarzające się mikrourazy oraz niewydolność aparatu stabilizującego (zaburzony balans mięśniowy szyi) prowadzą do nasilenia się zmian struktury krążka.

Dlatego też szyjnopochodne bóle głowy zaczynają występować często między 30. a 40. rokiem życia, gdy pojawiają się zmiany zwyrodnieniowe.

Oczywiście nie jest regułą, że dyskopatia, zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa czy stany powypadkowe będą powodowały wystąpienie bólu głowy, chociaż często mu towarzyszą.

Etiopatogeneza

Teoria dotycząca powstania bólu szyjnopochodnego zakłada, że dochodzi do ucisku korzeni nerwowych, które wychodzą z rdzenia kręgowego przez otwory między trzema pierwszymi kręgami szyjnymi. To prowadzi do powstania bólu oraz nadwrażliwości uciskowej w obrębie szyi, a także powoduje promieniowanie bólu do obszarów skóry unerwianych przez te nerwy rdzeniowe. Nerwy przebiegające w tych korzeniach nerwowych łączą się z nerwem trójdzielnym odpowiadającym za unerwienie czuciowe twarzy, przez co mogą pojawiać się dolegliwości w okolicy gałki ocznej oraz twarzy.

Gdzie lokalizuje się ból
Ból może umiejscawiać się w różnych rejonach głowy, najczęściej jednak występuje:

  • z tyłu głowy – prawdopodobnie w wyniku podrażnienia nerwu potylicznego wielkiego przez wzmożone napięcie mięśni podpotylicznych,
  • w okolicy skroni z promieniowaniem do gałki ocznej – co wskazuje na przykurcze w obrębie obręczy barkowej wynikające z nieprawidłowości występujących w odcinku szyjnym kręgosłupa.

Co sprzyja powstawaniu bólu
Czynniki sprzyjające powstawaniu bólu głowy pochodzenia kręgosłupowego to:

  • nieprawidłowe ułożenie odcinka szyjnego – zwłaszcza podczas długotrwałej pozycji siedzącej z protrakcyjnym ustawieniem głowy (kość potyliczna, C1, C2 ustawione są w przeproście),
  • miesiączka,
  • gwałtowna zmiana pozycji ciała,
  • stres lub czynniki emocjonalne,
  • czynniki dietetyczne.

Bardzo często czynnik wywołujący napad szyjnopochodnego bólu głowy jest ten sam. U osób szczególnie wrażliwych, z dużymi zmianami strukturalnymi w kręgosłupie szyjnym, nawet drobne bodźce mogą prowokować powstawanie dolegliwości.

Diagnostyka

Bóle głowy przez to, że są tak powszechne, często bywają lekceważone. Jednak, jak w każdej chorobie, niezwykle ważna dla postępowania leczniczego jest odpowiednia diagnostyka, zwłaszcza że przyczyn powodujących dolegliwości bólowe w obrębie głowy jest bardzo dużo. Na podstawie zebranego wywiadu i opisu dolegliwości wskazujących szyjnopochodne bóle głowy specjalista powinien zlecić badania obrazowe. Wyniki RTG i tomografii komputerowej potwierdzające okołokręgosłupowe przyczyny bólu głowy wykazują występowanie dyskopatii, kręgozmyku, zmian zwyrodnieniowych lub zniesienie lordozy szyjnej w odcinku szyjnym.

Leczenie

Migrenę szyjną leczy się objawowo oraz przyczynowo, co stanowi zarazem profilaktykę powstawania napadów bólowych. W przypadku nagłego ataku nieprzyjemnych dolegliwości pomocne bywają niesteroidowe leki przeciwzapalne (kwas acetylosalicylowy, ibuprofen) i inne nieopioidowe dostępne bez recepty (np. paracetamol). Ulgę przynoszą także środki rozluźniające mięśnie oraz maści rozgrzewające.

Jeżeli dolegliwości bólowe są bardzo silne, niekiedy wykonuje się blokadę uciśniętego nerwu przez miejscowe podanie środka znieczulającego. Alternatywę do walki z bólem stanowi również ablacja prądem. Polega ona na wprowadzeniu elektrody w miejsce podrażnienia/ucisku nerwu. Osiągnięta dzięki elektrodzie odpowiednia temperatura zmienia przewodzenie impulsu nerwowego i pacjent po zabiegu odczuwa złagodzenie bądź ustąpienie dolegliwości bólowych.

Leczenie przyczynowe, profilaktyczne migreny szyjnej, powstałej w wyniku urazu czy dyskopatii, opiera się przede wszystkim na fizjoterapii, która ma na celu przywrócenie ruchomości odcinka szyjnego, prawidłowe jego ustawienie, uwodnienie krążka międzykręgowego oraz zniesienie przeciążeń aparatu mięśniowo-więzadłowego, a także uelastycznienie powięzi.

Pacjentom po urazach odcinka szyjnego, w tym po wypadkach komunikacyjnych, zaleca się noszenie miękkiego kołnierza przez 14 dni w celu ograniczenia ruchomości (niecałkowitego unieruchomienia). W kolejnym etapie cele terapeutyczne są zbliżone do tych w przebiegu leczenia bólu głowy o podłożu dyskopatii.
Gdy prowadzone postępowanie terapeutyczne nie przynosi złagodzenia szyjnopochodnego bólu głowy, konieczny może okazać się zabieg chirurgiczny, polegający na odbarczeniu uciskanego nerwu.

Terapia pacjenta z bólem głowy wynikającym z dyskopatii

Postępowanie terapeutyczne uzależnione jest od stanu pacjenta oraz stopnia zmian strukturalnych w obrębie krążka międzykręgowego. Przed rozpoczęciem leczenia dyskopatii należy zatem przeprowadzić dokładny wywiad, zapoznać się z wynikami badań obrazowych oraz przeprowadzić badanie kliniczne obejmujące:

  • ocenę postawy ciała oraz równowagi mięśniowej,
  • ocenę ruchomości czynnej, biernej i z oporem,
  • testy prowokujące oraz redukujące dolegliwości,
  • badanie tkanek miękkich,
  • ocenę siły mięśniowej mięśni wskaźnikowych,
  • ocenę zaburzeń w zakresie czucia powierzchownego.

Zdecydowana większość pacjentów z dyskopatią w odcinku szyjnym kwalifikuje się do leczenia zachowawczego. Powinni oni mieć dobrany indywidualnie program rehabilitacji dostosowany do stopnia zaawansowania zmian patologicznych, a także do ich kondycji.

Fizjoterapia szyjnopochodnego bólu głowy przy dyskopatii ma na celu przede wszystkim zredukowanie dolegliwości bólowych przez zmniejszenie napięcia mięśniowego i dążenie do balansu mięśniowego między antagonistycznymi grupami, a także przywrócenie prawidłowej ruchomości w poszczególnych segmentach ruchowych kręgosłupa. Skutkiem kompleksowego postępowania terapeutycznego jest maksymalne zredukowanie sił oddziałujących na krążek międzykręgowy.

Terapia tkanek miękkich

Do redukcji wzmożonego napięcia mięśniowego w obrębie szyi można zastosować terapię punktów spustowych. Mięśniowo-powięziowe punkty spustowe (TrP – trigger point) to hiperwrażliwe miejsca w obrębie mięśni szkieletowych. Wyczuwalne są palpacyjnie jako nadmiernie czułe, bolesne zgrubienie w obrębie napiętego pasma mięśniowego. Powodują ból promieniujący oraz inne objawy autonomiczne w obszarach ciała odległych od miejsca drażnienia. Do rozluźniania punktów spustowych najczęściej wykorzystywane są techniki uciskowe (kompresyjne) mięśni. Zdaniem wielu autorów stosowanie metod kompresyjnych wpływa na zmniejszenie napięcia w obszarze tkanki mięśniowej – zwiększając efektywność metabolizmu komórkowego, co z kolei wpływa na poprawę energetycznych procesów komórkowych, umożliwiając swobodny przepływ krwi i limfy.

W leczeniu szyjnopochodnego bólu głowy do terapii TrP dobrze sprawdzi się zintegrowana inhibicja nerwowo-mięśniowa (INIT – integrated neuromuscular inhibition technique). Technika ta polega na wykorzystaniu trzech technik manualnych:

  • mobilizacji uciskowej (kompresji ischemicznej) – czyli stosowania kompresji chwytem płaskim bądź szczypcowym w sposób ciągły (ok. 2 min) lub przerywany (10 s ucisku i 2 s przerwy) do momentu uczucia rozluźnienia i zniesienia dolegliwości bólowych;
  • pozycyjnego rozluźniania – czyli uciśnięcia TrP, a następnie ułożenia pacjenta w takiej pozycji, aby natężenie bólu wyraźnie się zmniejszyło lub ustąpiło całkowicie. Pozycję taką utrzymuje się przez 90 s. Metoda ta będzie szczególnie przydatna u pacjentów z aktywnym bólem głowy, ze względu na niewielką ingerencję w struktury tkankowe i zminimalizowanie nieprzyjemnych odczuć podczas terapii;
  • relaksacji poizometrycznej – czyli rozluźnienia danego mięśnia po wcześniejszym jego napięciu izometrycznym. Służy ona zarówno do uzyskania relaksacji mięśnia, jak i zwiększenia zakresu ruchu w stawie, ograniczonym przez napięty i skrócony mięsień.

Technika INIT pozwoli zatem na pozbycie się napięcia w strukturach mięśniowo-powięziowych, a także na uzyskanie przez mięsień prawidłowej długości spoczynkowej w bezbolesny sposób. Będzie to kluczowym elementem terapii pacjentów z migreną szyjną, by poprawić ustawienie ich postawy ciała (głównie głowy).

W terapii bólu szyjnopochodnego u pacjentów z dyskopatią w celu zredukowania sił oddziałujących na krążek międzykręgowy powinno się wziąć pod uwagę zniesienie patologicznego napięcia szczególnie w mięśniach, takich jak:

  • mięsień czworoboczny grzbietu (część zstępująca),
  • mięsień wielodzielny,
  • mięsień płatowaty głowy,
  • mięsień półkolcowy głowy,
  • mięsień dźwigacz łopatki,
  • mięsień płatowaty szyi,
  • mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy,
  • mięsień dwubrzuścowy,
  • mięsień skrzydłowym pośrodkowy.

Kolejnym etapem terapii manualnej będzie zastosowanie technik mięśniowo-powięziowych (MFR – myofascial release) obejmujących liczne grupy mięśniowe, a nie pojedyncze mięśnie. Istotą tych technik jest palpacyjne zlokalizowanie oporu (tzw. bariery tkankowej) tkanki mięśniowej i próba jego zlikwidowania. Pracę zaczyna się od zabiegu na skórze, przechodząc w coraz głębsze warstwy powięzi i mięśni. Sposób wykonania zabiegu polega na wywieraniu delikatnego nacisku na tkanki przez kilka sekund, aż wyczujemy rozluźnienie, a następnie podążaniu za rozciągającą się tkanką. Zastosowanie technik mięśniowo-powięziowych przed terapią stawów ułatwia wykonanie m.in. mobilizacji (uruchomienia stawu) czy manipulacji (przywrócenia odpowiedniego ułożenia powierzchni stawowych względem siebie), a niekiedy pozwala uzyskać nawet prawidłowy zakres ruchu w stawie....

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Body Challenge"
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • Szybki wgląd do filmów instruktażowych oraz planów treningowych i dietetycznych
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych wydań magazynu oraz dodatków specjalnych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy