Zaburzenia snu. Część 1

Zaburzenia snu urosły do rangi problemu społecznego, gdyż subiektywne trudności ze snem, w tym:

• subiektywna bezsenność,
• problemy z zasypianiem,
• problemy z utrzymaniem ciągłości snu,
• przedwczesne poranne budzenie się,

deklaruje około 50,5% badanej populacji w Polsce. Warto wspomnieć o tym, że obserwuje się wyższy odsetek zaburzeń snu wśród kobiet (58,9%) w porównaniu do mężczyzn (41,4%), w tym niezależnie od wieku i płci Polacy najczęściej skarzą się na problemy z zasypianiem (60,2%). Inne badania populacyjne wskazują, że około jedna trzecia dorosłej populacji zgłasza objawy bezsenności, 10–15% doświadcza także pogorszenia funkcjonowania w ciągu dnia, a 6–10% spełnia kryteria kliniczne rozpoznania bezsenności.

Częstość rozpowszechnienia zaburzeń snu różni się w zależności od przyjętych kryteriów diagnostycznych bezsenności.

Klasyfikacja i podziały zaburzeń snu

Podział zaburzeń snu, ich definicja, wiele potencjalnych przyczyn, które mogą doprowadzać do zaburzenia snu (mogą być wtórne, czyli być skutkiem innych chorób lub pierwotne), ich przebieg, występujące objawy oraz kryteria diagnostyczne są bardzo obszerne. 
Zaburzenia snu są uwzględniane w:

• amerykańskiej klasyfikacji DSM-5 (wydanie 2016),
• klasyfikacji Światowej Organizacji Zdrowia ICD-10 – rewizja dziesiąta (wydanie 2008),
• Międzynarodowej Klasyfikacji Zaburzeń Snu ICSD-3 (wydanie 2014).
   

W moim odczuciu, w sposób najbardziej kompletny oraz obszerny są one zebrane oraz opisane w Międzynarodowej Klasyfikacji Zaburzeń Snu ICSD, gdyż wymienia ona aż około 80 rodzajów zaburzeń snu podzielonych na główne kategorie/sekcje oraz wiele grup i podgrup.

Międzynarodowa Klasyfikacja Zaburzeń Snu (ICSD) została stworzona przede wszystkim do celów diagnostycznych i epidemiologicznych, aby zaburzenia snu można było indeksować, rejestrować oraz uzyskiwać informacje o stopniu zachorowalności i śmiertelności. 

Pierwsze wydanie Międzynarodowej Klasyfikacji Zaburzeń Snu z 1997 r. dzieliło zaburzenia snu na cztery główne sekcje:

• Dyssomnie, które dotyczą trudności w inicjacji lub utrzymaniu snu lub też nadmiernej senności. Ta sekcja była podzielona na trzy główne grupy zaburzeń oraz wiele podgrup. Grupy przynależące do tej sekcji to m.in.: endogenne zaburzenia snu, egzogenne zaburzenia snu, zaburzenia z okołodobowego rytmu snu i czuwania.
• Parasomnie, które nie dotyczą zaburzeń snu i stanu czuwania per se, a tylko zaburzeń związanych z nadmiernym pobudzeniem ośrodkowego układu nerwowego i przejścia między fazami snu. Ta sekcja była podzielona na cztery główne grupy zaburzeń oraz wiele podgrup. Grupy przynależące do tej sekcji to m.in.: zaburzenia wzbudzenia, zaburzenia przejścia między snem a czuwaniem, parasomnie związane ze snem REM, parasomnie inne.
• Zaburzenia snu wynikające ze schorzeń psychicznych i somatycznych, które zawierają zaburzenia niebędące pierwotnymi zaburzeniami snu, a tylko te wynikające z zaburzeń psychicznych, neurologicznych lub innych chorób, które wywołują zaburzenia snu albo nadmierną senność. Ta sekcja była podzielona na trzy główne grupy zaburzeń oraz wiele podgrup. Grupy przynależące do tej sekcji to m.in.: zaburzenia snu wynikające ze schorzeń psychicznych, zaburzenia snu wynikające ze schorzeń układu nerwowego, zaburzenia snu wynikające z innych schorzeń somatycznych.
• Zaburzenia snu, na temat których nie było wystarczających informacji, aby potwierdzić jednoznaczne istnienie danego zaburzenia czy też takie, które budziły kontrowersje co do tego, czy można je uznać za krańcowy zakres normy, czy stanowiły one definitywne zaburzenie snu (dotyczyło to np. zbyt krótkiego lub zbyt długiego snu w stosunku do 7–8 godzin snu uznawanych za normę).

W 2014 r. została wydana trzecia edycja Międzynarodowej Klasyfikacji Zaburzeń Snu ICSD-3, w której zawarto istotne zmiany w zawartości, klasyfikacjach i diagnozie zaburzeń snu (tab. 1).

Definicja, szczegółowy podział oraz kryteria diagnostyczne bezsenności i zaburzeń rytmu okołodobowego

W tej części chciałabym się skupić oraz szczegółowo opisać bezsenność oraz zaburzenia rytmu okołodobowego.

Bezsenność charakteryzowana jest przez utrzymującą się trudność związaną z inicjacją snu, czas trwania snu, konsolidację lub jakość snu, do której dochodzi mimo odpowiednich możliwości i okoliczności związanych ze snem, a głównym warunkiem rozpoznania bezsenności za stan patologiczny/chorobowy jest współtowarzyszące bezsenności upośledzenie funkcjonowania i złe samopoczucie w czasie aktywności dziennej (tab. 2).

Dodatkowo w grupie klinicznie przewlekłej bezsenności określa się kilka charakterystycznych typów/postaci bezsenności (tab. 3 i tab. 4).

Definicja zaburzeń okołodobowego rytmu sen–czuwanie charakteryzują się zakłóceniami prawidłowego 24-godzinnego rytmu okołodobowego. W tych zaburzeniach występuje niezgodność pomiędzy wzorcem snu pacjenta, a wzorcem snu, który jest pożądany lub uważany za normę społeczną, czyli pacjent nie może spać, gdy sen jest pożądany, potrzebny lub oczekiwany. Jako skutek okołodobowych zaburzeń rytmu sen–czuwanie pacjent doświadcza nadmiernej senności w ciągu dnia, bezsenności lub obu stanów naprzemiennie o nieodpowiednich porach dnia, co znacząco upośledza codzienne funkcjonowanie umysłowe, fizyczne, społeczne, zawodowe, edukacyjne itd.

Nomenklatura dla tych zaburzeń została w ICSD-3 zmieniona z „okołodobowe zaburzenia snu” na „zaburzenia okołodobowego rytmu sen–czuwanie”, aby szczegółowo podkreślić i zaznaczyć fakt, że zmiany fizjologiczne związane z tymi zaburzeniami są widoczne w 24-godzinnym 
cyklu (tab. 5 i tab. 6).

Fizjologia snu

W śnie spędzamy około 1/3 całego życia, ale mało kto się zastanawia nad tym, jak to się w ogóle dzieje, że śpimy – jakie mechanizmy w naszym organizmie tym zarządzają i w jaki sposób? 

Sen definiowany jest jako naturalny i odwracalny stan ośrodkowego układu nerwowego, w którym występują specyficzne zmiany aktywności mózgu, zmniejszona reakcja na bodźce zewnętrzne i względna nieaktywność pojawiająca się i przemijająca spontanicznie oraz okresowo w rytmie okołodobowym. 

W regulacji snu bierze udział ścisła interakcja pomiędzy poniższymi modelami regulacji snu:

• Model homeostatyczny – narastająca potrzeba snu w czasie czuwania. Ten model decyduje o całkowitej ilości snu w ciągu doby.
• Model okołodobowy – okołodobowe wahania poziomu senności niezależne od poprzedzającego okresu snu i czuwania, a tylko od endogennego zegara biologicznego (jądro nadskrzyżowaniowe, suprachiasmatic nucleus – SCN). Więcej o tym napiszę w dalszej części artykułu.

• Model wewnątrzdobowy – dotyczy cyklów snu oraz naprzemiennie pojawiających się faz NREM-REM.
• Model biochemiczny – dotyczy dramatycznej zmiany w poziomie aktywności różnych neuroprzekaźników i neuromodulatorów. Kluczową rolę w tym modelu regulacji snu odgrywają takie neuroprzekaźniki, jak: noradrenalina, serotonina, dopamina, acetylocholina, histamina, kwas gamma aminomasłowy (GABA) oraz czynniki snu jak: oreksyna, hormon wzrostu, prolaktyna, adenozyna, wazoaktywny peptyd jelitowy (VIP), czynnik martwicy nowotworu (TNF-α), interleukina – 1 (IL-1).
• Genetyka i wiek – są dodatkowymi czynnikami, które wpływają zarówno na architekturę snu, jak i warunkują całkowitą potrzebę ilości snu.
   

Na rycinie 1. możemy zobaczyć typowy/zdrowy profil i przebieg snu u człowieka. 

U ludzi zdrowy sen składa się z dwóch podstawowych faz snu NREM i REM, które zmieniają się cyklicznie w skali nocy, tworząc tzw. cykle snu, z których każdy trwa zazwyczaj około 90–110 minut. W trakcie nocy przechodzimy przez cztery do pięciu cyklów NREM-REM. 

Sen zazwyczaj rozpoczyna się fazą NREM (nonrapid eye movement) i ta faza przeważa w pierwszej połowie nocy ok. godz. 22.00/23.00–3:00 w nocy. 

NREM zajmuje ok. 75–80% nocy i dodatkowo, w zależności od procentowego udziału fal wolnych, dzieli się jeszcze na cztery stadia (według wcześniejszych klasyfikacji z 1968 r., nowsze klasyfikacje dzielą fazę NREM na trzy stadia, jak widać na rycinie 1):

• stadium 1 (N1) charakteryzuje się powolnym zanikaniem reakcji na bodźce, które docierają z zewnątrz,
• stadium 2 (N2) charakteryzuje się całkowitym zanikiem reakcji na bodźce zewnętrzne; prawie 50% snu u dorosłych ludzi charakteryzuje się tym stadium snu,
• stadia 3 i 4 (N3) są snem delta albo snem wolnofalowym (SWS). Są to stadia snu, w których występuje tzw. sen głęboki. SWS charakteryzuje się powolnymi oscylacjami EEG o wysokiej amplitudzie.

W fazie NREM zmniejsza się ciśnienie, tętno, spada też wewnętrzna temperatura ciała (zwiększa się na powierzchni), spada przemiana materii o ok. 15%, stopniowo maleje też napięcie mięśniowe.

Faza REM (rapid-eye-movement) przejmuje kontrolę i zaczyna przeważać od ok. 3:00 w nocy do 7.00/8:00, zajmuje ok. 25–20% snu oraz podczas tej fazy występuje większość marzeń sennych (ok. 85%, pozostałe 15% w fazie NREM). Sen REM (określany również jako sen paradoksalny) charakteryzuje się szybką i oscylacyjną aktywnością mózgu o niskiej amplitudzie zbliżoną do tej występującej w trakcie czuwania (z ang. wakelike).

W fazie REM aktywność układu autonomicznego jest niestabilna, pojawia się atonia mięśni, waha się tętno i ciśnienie, oddech robi się nieregularny (często pojawiają się okresy bezdechu i/lub hipowentylacji), termoregulacja się ogranicza.

Po co nam sen?

Z perspektywy ewolucji pojawiająca się podczas snu zmniejszona reakcja na potencjalnie groźne bodźce zewnętrzne wydaje się stanowić poważne zagrożenie dla przetrwania. A jednak powszechnie wiadomo, że sen jest absolutnie niezbędny, gdyż odgrywa ważną adaptacyjną rolę w:

• zwiększaniu ogólnej sprawności organizmu w trakcie czuwania – służy do oszczędzania energii oraz przywracania zasobów energetycznych,
• naprawie/regeneracji tkanek,
• regulacji przemian metabolicznych,
• regulacji pracy układu immunologicznego,
• wielu naukowców sugeruje, że sen jest głównie przeznaczony dla zdrowia mózgu, odgrywając kluczową rolę w neuroplastyczności, konsolidacji pamięci, detoksykacji mózgu z wolnych rodników oraz regulacji nastroju,
• wiadomo też, że sen jest niezależnym czynnikiem ryzyka współistnienia wielu chorób psychicznych i somatycznych,
• wiemy też, że u ludzi deprywacja snu doprowadza do nadwrażliwości na bodźce bólowe, zaburzenia funkcji poznawczych i pamięci, nadmiernego zmęczenia i senności, depresji, a ponadto przewlekły niedobór snu jest związany z takimi patologiami, jak: zespół metaboliczny, przewlekły niskopoziomowy stan zapalny, choroby sercowo-naczyniowe.

Warto wspomnieć, że sen często nie jest sobie równy. Mogłeś się przekonać o tym na własnej skórze – może zdarzało Ci się zauważyć, że czujesz się lepiej, jeśli zaśniesz i obudzisz się o określonej godzinie jednego dnia, a drugiego kładąc się spać i wstając o innej porze, już czułeś, że jesteś nadal bardzo zmęczony mimo odpowiedniej całkowitej długości snu. Dzieje się tak dlatego, że mimo iż wszystkie fazy snu mają swoje ważne funkcje do spełnienia, to jednak głęboki sen funkcjonujący zgodnie z zegarem biologicznym pojawia się w pierwszej połowie nocy i to on jest najbardziej fizycznie regenerujący.

W przeciwieństwie do fazy NREM, w fazie REM układ nerwowy i aktywność mózgu z aktywnością neuroprzekaźników są w stanie zbliżonym do występującego w trakcie czuwania, co widać na rycinie 1 – aktywność cholinergiczna i kortyzol w fazie snu REM zachowują się podobnie jak w trakcie czuwania. Kiedy pojawiają się takie czynniki, jak: niewłaściwa higiena snu oraz kładzenie się o nieregularnych/zbyt późnych porach, przewlekle stany zapalne, nadmiernie pobudzona oś podwzgórze-przysadka-nadnercza (HPA) itd. prawidłowa architektura snu zaburza się, może robić się mniej niż potrzeba faz NREM (szczególnie N3), więcej snu REM, co sprawia, że będziesz budzić się zmęczony mimo 7–8 godzin snu.

Choć faza snu REM jest niesamowicie ważna dla konsolidacji pamięci, to jeśli chodzi o regenerację organizmu większość regeneracyjnego głębokiego snu (SWS) występuje w pierwszej połowie nocy i – co najważniejsze – funkcjonuje zgodnie z własnym rytmem okołodobowym (zegarem biologicznym ciała). W tym miejscu chcę opisać, czym dokładnie jest rytm okołodobowy/zegar biologiczny.

Potencjalne przyczyny zaburzeń snu

Zaburzenia snu i czuwania są wieloczynnikowym zespołem chorobowym, a więc wymagają wielowymiarowego podejścia oraz uwzględnienia wszystkich potencjalnych przyczyn wraz ze zbadaniem możliwych, jednocześnie współwystępujących chorób somatycznych czy neurologicznych. 

Czynniki, które mają potencjał wpływać negatywnie na architekturę snu można podzielić na wewnętrzne oraz zewnętrzne. Kiedy czynniki wewnętrzne, takie jak np. choroba neurologiczna czy też predyspozycja genetyczna lub czynniki zewnętrzne, takie jak np. niewłaściwa higiena snu, powodują bezsenność lub zaburzenia w rytmie okołodobowym sen–czuwanie, podtypy diagnostyczne określają się jako typ wewnętrzny lub typ zewnętrzny. 

Biorąc pod uwagę to, że podtypy wewnętrzne zaburzeń snu są najczęściej skutkiem innych chorób, które trzeba wyleczyć, aby pozbyć się wtórnych problemów ze snem, a leczenie jest poza zakresem kompetencji dietetyków i tego czasopisma, skupię się w artykule głównie na wtórnych zaburzeniach snu pojawiających się na skutek czynników środowiskowych i zacznę ten dział od zaburzeń w rytmie okołodobowym.

Rytmy biologiczne i okołodobowe

W toku ewolucyjnym nasz organizm wykształcił złożone mechanizmy adaptacyjne, które są rytmicznie zsynchronizowane z sezonowymi oraz dobowymi zmianami w środowisku zewnętrznym. Definicja rytmu biologicznego dotyczy więc cyklicznej zmienności większości przebiegających procesów nie tylko w ludzkich, ale we wszystkich żywych organizmach i są one ściśle zależne oraz sprzężone z okresowością środowiska zewnętrznego:

• z ruchem Ziemi dookoła własnej osi,
• z obrotem Ziemi wokół Słońca,
• z ruchem Księżyca w relacji do Ziemi.
   

Rytmy biologiczne dzielimy się na:

• okołodobowe trwające 20–28 godz.,
• infradialne trwające dłużej niż 28 godz., 
• ultradialne trwające krócej niż 20 godz.

Dodatkowo też dzielimy rytmy biologiczne na:

• Endogenne – regulowane wewnętrznie, np. przez geny zegarów biologicznych znajdujących się w naszym organizmie.
• Egzogenne – regulowane przez czynniki zewnętrzne, np. światło.

W niniejszym artykule skupię się na rytmie okołodobowym, gdyż jego zaburzenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Zaburzeń Snu prowadzą do grupy IV zaburzeń snu.

Rytm okołodobowy jest zbiorem endogennie napędzanych procesów biochemicznych, fizjologicznych i behawioralnych, który zachodzi w określonej kolejności i częstotliwości w 24-godzinnym cyklu dnia i nocy oraz może być modulowany przez zewnętrzne/egzogenne/środowiskowe czynniki (opisane niżej).

Cytując profesora neurologii Clifforda Sapera z Harvard Medical School: „Praktycznie wszystko w naszym ciele, od wydzielania hormonów, po przygotowywanie enzymów trawiennych w jelitach, po zmiany ciśnienia krwi zależy w dużej mierze od tego, która jest pora d...