Dołącz do czytelników
Brak wyników

Zdrowie i sprawność

18 kwietnia 2019

NR 21 (Kwiecień 2019)

Zaburzenia snu. Część 1

0 34

Sen jest jedną z najbardziej podstawowych potrzeb fizjologicznych, regulującą wiele istotnych funkcji w organizmie człowieka oraz odgrywającą zasadnicze znaczenie w profilaktyce wielu chorób cywilizacyjnych. Zaburzenia snu, a zwłaszcza bezsenność, są poważnym stanem chorobowym upośledzającym funkcjonowanie człowieka na wielu obszarach życia: poznawczym, emocjonalnym/psychicznym, społecznym, biologicznym.

Zaburzenia snu urosły do rangi problemu społecznego, gdyż subiektywne trudności ze snem, w tym:

  • subiektywna bezsenność,
  • problemy z zasypianiem,
  • problemy z utrzymaniem ciągłości snu,
  • przedwczesne poranne budzenie się,

deklaruje około 50,5% badanej populacji w Polsce. Warto wspomnieć o tym, że obserwuje się wyższy odsetek zaburzeń snu wśród kobiet (58,9%) w porównaniu do mężczyzn (41,4%), w tym niezależnie od wieku i płci Polacy najczęściej skarzą się na problemy z zasypianiem (60,2%). Inne badania populacyjne wskazują, że około jedna trzecia dorosłej populacji zgłasza objawy bezsenności, 10–15% doświadcza także pogorszenia funkcjonowania w ciągu dnia, a 6–10% spełnia kryteria kliniczne rozpoznania bezsenności.

Częstość rozpowszechnienia zaburzeń snu różni się w zależności od przyjętych kryteriów diagnostycznych bezsenności.

Klasyfikacja i podziały zaburzeń snu

Podział zaburzeń snu, ich definicja, wiele potencjalnych przyczyn, które mogą doprowadzać do zaburzenia snu (mogą być wtórne, czyli być skutkiem innych chorób lub pierwotne), ich przebieg, występujące objawy oraz kryteria diagnostyczne są bardzo obszerne. 
Zaburzenia snu są uwzględniane w:

  • amerykańskiej klasyfikacji DSM-5 (wydanie 2016),
  • klasyfikacji Światowej Organizacji Zdrowia ICD-10 – rewizja dziesiąta (wydanie 2008),
  • Międzynarodowej Klasyfikacji Zaburzeń Snu ICSD-3 (wydanie 2014).
     
Tabela 1. Główne sekcje diagnostyczne zaburzeń snu ICSD-3
Bezsenność
Zaburzenia oddychania związane ze snem
Nadmierna senność (Central Disorders of Hypersomnolence)
Zaburzenia rytmu okołodobowego
Parasomnie
Zaburzenia ruchowe związane ze snem
Inne zaburzenia snu
Dodatek A: zaburzenia snu związane z chorobami somatycznymi i neurologicznymi
Dodatek B: zaburzenia snu wywołane stosowaniem substancji psychoaktywnych kodowane według ICD-10

 

Tabela 2. Grupa zaburzeń należących do sekcji bezsenność ICSD-3
Bezsenność przewlekła – trwa powyżej trzech miesięcy
Bezsenność krótkotrwała – trwa do trzech miesięcy
Bezsenność inna – pacjent ma problemy ze snem, ale nie spełnia wszystkich kryteriów diagnostycznych bezsenności
Pojedyncze objawy i warianty normy:
a) nadmierny czas spędzony w łóżku (excessive time in bed);
b) śpiący krótko (short sleeper)

 

Tabela 3. Charakterystyczne typy bezsenności
Bezsenność
psychofizjologiczna
Musi trwać co najmniej miesiąc, by sklasyfikować ją do tego typu; pacjent zwykle nie ma trudności
z zasypianiem, gdy sen nie jest planowany, ale przy normalnych/pożądanych godzinach snu czy
też podczas planowanych drzemek stan snu robi się trudny do osiągnięcia
Bezsenność idiopatyczna Należy do najbardziej szkodliwej i wyniszczającej ze wszystkich form bezsenności – często określana
również jako „bezsenność przez całe życie” (life-long insomnia), gdyż bardzo często wykrywana
jest w okresie niemowlęcym lub we wczesnym dzieciństwie i utrzymuje się przez całe życie; jej
przyczyna do tej pory pozostaje niejasna
Bezsenność paradoksalna
(subiektywna)
Pacjent skarży się na bezsenność bez rzeczywistych wykrywalnych na to dowodów klinicznych
[np. badanie polisomnograficzne, w trakcie którego rejestruje się m.in. czynność bioelektryczną
mózgu (EEG), wykazuje, że sen został osiągnięty]
Nieprawidłowa higiena snu Określa rodzaj bezsenności pojawiającej się jako skutek złych nawyków praktykowanych na parę
godzin przed snem, rzutujących negatywnie na proces zaśnięcia lub mogących powodować złą
jakość snu (więcej o higienie snu w dalszych częściach artykułu)
Bezsenność warunkowa
(behawioralna) u dzieci
Jak wyżej, dotyczy złej higieny snu, w tym przypadku dotyczącej dzieci i niemowląt
Bezsenność związana
z zaburzeniami psychicznymi
Jak sama nazwa wskazuje, ten rodzaj bezsenności rozwija się na skutek chorób psychicznych –
najczęściej jako skutek depresji lub zaburzeń lękowych; w tym przypadku klinicyści muszą stawić
czoło wyzwaniu polegającemu na ustaleniu, co było pierwsze – czy przykładowo depresja spowodowała
bezsenność czy bezsenność depresję
Bezsenność związana
z chorobami somatycznymi
Duża liczba chorób ma potencjał, aby wywołać bezsenność – zarówno w perspektywie krótkoterminowej,
jak i długoterminowej (chronicznej/przewlekłej); wiele stanów związanych z bezsennością
jest związanych z ostrym czy też chronicznym bólem oraz uczuciem dyskomfortu
Bezsenność związana
ze stosowaniem leków,
innych substancji lub alkoholu
Jak sama nazwa wskazuje, ten rodzaj bezsenności jest formą wtórną/nabytą do nadużywania takich
substancji, jak m.in.: alkohol, stymulanty, opiaty, leki nasenne czy nawet uspokajające; w zależności
od rodzaju leku, dawki, czasu i regularności stosowania oraz czynników indywidualnych organizmu
większość leków ma zdolność do spowodowania zakłóceń snu, w mniejszym lub większym stopniu

 

W moim odczuciu, w sposób najbardziej kompletny oraz obszerny są one zebrane oraz opisane w Międzynarodowej Klasyfikacji Zaburzeń Snu ICSD, gdyż wymienia ona aż około 80 rodzajów zaburzeń snu podzielonych na główne kategorie/sekcje oraz wiele grup i podgrup.

Międzynarodowa Klasyfikacja Zaburzeń Snu (ICSD) została stworzona przede wszystkim do celów diagnostycznych i epidemiologicznych, aby zaburzenia snu można było indeksować, rejestrować oraz uzyskiwać informacje o stopniu zachorowalności i śmiertelności. 

Pierwsze wydanie Międzynarodowej Klasyfikacji Zaburzeń Snu z 1997 r. dzieliło zaburzenia snu na cztery główne sekcje:

  • Dyssomnie, które dotyczą trudności w inicjacji lub utrzymaniu snu lub też nadmiernej senności. Ta sekcja była podzielona na trzy główne grupy zaburzeń oraz wiele podgrup. Grupy przynależące do tej sekcji to m.in.: endogenne zaburzenia snu, egzogenne zaburzenia snu, zaburzenia z okołodobowego rytmu snu i czuwania.
  • Parasomnie, które nie dotyczą zaburzeń snu i stanu czuwania per se, a tylko zaburzeń związanych z nadmiernym pobudzeniem ośrodkowego układu nerwowego i przejścia między fazami snu. Ta sekcja była podzielona na cztery główne grupy zaburzeń oraz wiele podgrup. Grupy przynależące do tej sekcji to m.in.: zaburzenia wzbudzenia, zaburzenia przejścia między snem a czuwaniem, parasomnie związane ze snem REM, parasomnie inne.
  • Zaburzenia snu wynikające ze schorzeń psychicznych i somatycznych, które zawierają zaburzenia niebędące pierwotnymi zaburzeniami snu, a tylko te wynikające z zaburzeń psychicznych, neurologicznych lub innych chorób, które wywołują zaburzenia snu albo nadmierną senność. Ta sekcja była podzielona na trzy główne grupy zaburzeń oraz wiele podgrup. Grupy przynależące do tej sekcji to m.in.: zaburzenia snu wynikające ze schorzeń psychicznych, zaburzenia snu wynikające ze schorzeń układu nerwowego, zaburzenia snu wynikające z innych schorzeń somatycznych.
  • Zaburzenia snu, na temat których nie było wystarczających informacji, aby potwierdzić jednoznaczne istnienie danego zaburzenia czy też takie, które budziły kontrowersje co do tego, czy można je uznać za krańcowy zakres normy, czy stanowiły one definitywne zaburzenie snu (dotyczyło to np. zbyt krótkiego lub zbyt długiego snu w stosunku do 7–8 godzin snu uznawanych za normę).

W 2014 r. została wydana trzecia edycja Międzynarodowej Klasyfikacji Zaburzeń Snu ICSD-3, w której zawarto istotne zmiany w zawartości, klasyfikacjach i diagnozie zaburzeń snu (tab. 1).

Definicja, szczegółowy podział oraz kryteria diagnostyczne bezsenności i zaburzeń rytmu okołodobowego

W tej części chciałabym się skupić oraz szczegółowo opisać bezsenność oraz zaburzenia rytmu okołodobowego.

Bezsenność charakteryzowana jest przez utrzymującą się trudność związaną z inicjacją snu, czas trwania snu, konsolidację lub jakość snu, do której dochodzi mimo odpowiednich możliwości i okoliczności związanych ze snem, a głównym warunkiem rozpoznania bezsenności za stan patologiczny/chorobowy jest współtowarzyszące bezsenności upośledzenie funkcjonowania i złe samopoczucie w czasie aktywności dziennej (tab. 2).

Dodatkowo w grupie klinicznie przewlekłej bezsenności określa się kilka charakterystycznych typów/postaci bezsenności (tab. 3 i tab. 4).

Definicja zaburzeń okołodobowego rytmu sen–czuwanie charakteryzują się zakłóceniami prawidłowego 24-godzinnego rytmu okołodobowego. W tych zaburzeniach występuje niezgodność pomiędzy wzorcem snu pacjenta, a wzorcem snu, który jest pożądany lub uważany za normę społeczną, czyli pacjent nie może spać, gdy sen jest pożądany, potrzebny lub oczekiwany. Jako skutek okołodobowych zaburzeń rytmu sen–czuwanie pacjent doświadcza nadmiernej senności w ciągu dnia, bezsenności lub obu stanów naprzemiennie o nieodpowiednich porach dnia, co znacząco upośledza codzienne funkcjonowanie umysłowe, fizyczne, społeczne, zawodowe, edukacyjne itd.

Nomenklatura dla tych zaburzeń została w ICSD-3 zmieniona z „okołodobowe zaburzenia snu” na „zaburzenia okołodobowego rytmu sen–czuwanie”, aby szczegółowo podkreślić i zaznaczyć fakt, że zmiany fizjologiczne związane z tymi zaburzeniami są widoczne w 24-godzinnym 
cyklu (tab. 5 i tab. 6).

Fizjologia snu

W śnie spędzamy około 1/3 całego życia, ale mało kto się zastanawia nad tym, jak to się w ogóle dzieje, że śpimy – jakie mechanizmy w naszym organizmie tym zarządzają i w jaki sposób? 

Sen definiowany jest jako naturalny i odwracalny stan ośrodkowego układu nerwowego, w którym występują specyficzne zmiany aktywności mózgu, zmniejszona reakcja na bodźce zewnętrzne i względna nieaktywność pojawiająca się i przemijająca spontanicznie oraz okresowo w rytmie okołodobowym. 

W regulacji snu bierze udział ścisła interakcja pomiędzy poniższymi modelami regulacji snu:

  • Model homeostatyczny – narastająca potrzeba snu w czasie czuwania. Ten model decyduje o całkowitej ilości snu w ciągu doby.
  • Model okołodobowy – okołodobowe wahania poziomu senności niezależne od poprzedzającego okresu snu i czuwania, a tylko od endogennego zegara biologicznego (jądro nadskrzyżowaniowe, suprachiasmatic nucleus – SCN). Więcej o tym napiszę w dalszej części artykułu.


 

Tabela 4. Kryteria diagnostyczne bezsenności ICSD-3
A. Pacjent zgłasza lub rodzice/opiekun pacjenta zauważa jeden lub więcej z następujących objawów:
  • Trudności z inicjacją snu
  • Trudności z utrzymaniem snu
  • Budzi się wcześniej niż jest to oczekiwane i pożądane
  • Opór przed pójściem spać zgodnie z odpowiednim harmonogramem
  • Trudności ze snem bez interwencji rodziców/opiekuna
B. Pacjent zgłasza lub rodzic/opiekun itd. pacjenta zauważa jedną lub więcej z następujących objawów współtowarzyszących           trudnościom ze snem w czasie aktywności dziennej:
  • Zmęczenie/złe samopoczucie
  • Upośledzenie uwagi, koncentracji lub pamięci
  • Upośledzenie życia społecznego, rodzinnego, zawodowego lub akademickiego
  • Zaburzenia nastroju/drażliwość
  • Senność w ciągu dnia
  • Problemy behawioralne (np. nadpobudliwość, impulsywność, agresja)
  • Zmniejszony poziom motywacji/energii
  • Podatność na błędy/wypadki
  • Obawy dotyczące snu i niezadowolenie z przebiegu snu
C. Zgłoszone skargi nie mogą być wyjaśnione przez nieodpowiednie możliwości (np. wystarczająco dużo czasu przeznaczonego na sen) lub nieodpowiednie warunki (np. środowisko jest bezpieczne, ciemne, ciche i wygodne) do snu
D. Zaburzenia snu i związane z nimi objawy w czasie aktywności dziennej występują co najmniej trzy razy w tygodniu
E. Zaburzenia snu i towarzyszące im objawy w czasie aktywności dziennej są obecne przez co najmniej trzy miesiące
F. Trudności ze snem nie są wyjaśnione klarowniej przez inne zaburzenia snu – nie przynależą do innych sekcji/grup zaburzeń snu
Kryteria A–F muszą zostać spełnione

 

  • Model wewnątrzdobowy – dotyczy cyklów snu oraz naprzemiennie pojawiających się faz NREM-REM.
  • Model biochemiczny – dotyczy dramatycznej zmiany w poziomie aktywności różnych neuroprzekaźników i neuromodulatorów. Kluczową rolę w tym modelu regulacji snu odgrywają takie neuroprzekaźniki, jak: noradrenalina, serotonina, dopamina, acetylocholina, histamina, kwas gamma aminomasłowy (GABA) oraz czynniki snu jak: oreksyna, hormon wzrostu, prolaktyna, adenozyna, wazoaktywny peptyd jelitowy (VIP), czynnik martwicy nowotworu (TNF-α), interleukina – 1 (IL-1).
  • Genetyka i wiek – są dodatkowymi czynnikami, które wpływają zarówno na architekturę snu, jak i warunkują całkowitą potrzebę ilości snu.
     
Tabela 5. Lista zaburzeń należących do sekcji zaburzeń okołodobowego rytmu sen–czuwanie ICSD-3
Zespół Opóźnionej Fazy Snu
(Delayed Sleep-Wake Phase
Disorder)
Charakteryzuje się snem w późniejszych godzinach niż jest to pożądane, potrzebne lub oczekiwane
– pacjent nie jest w stanie zasnąć wcześniej. Opóźnienie wynosi zazwyczaj minimum trzy godziny
i więcej
Zespół Przyśpieszonej Fazy Snu
(Advanced Sleep-Wake Phase
Disorder)
Charakteryzuje się snem we wcześniejszych godzinach niż jest to pożądane, potrzebne lub oczekiwane
– pacjent ma trudności z pozostaniem w stanie czuwania do normalnego lub spodziewanego
czasu snu
. „Przyśpieszenie” wynosi zazwyczaj minimum trzy godziny i więcej
Nieregularny Zespół Fazy Snu
(Irregular Sleep-Wake Phase
Disorder)
Charakteryzuje się chronicznym lub nawracającym brakiem jasno określonego rytmu dobowego.
Całkowity czas snu u takich osób podczas 24-godzinnego cyklu okołodobowego jest zbliżony do
normalnych wzorców, ale okresy snu mogą występować w postaci kilku drzemek, a nie jednego
ciągłego wzorca snu
Nie 24-godzinne zaburzenie
snu i czuwania (Non-24-Hour
Sleep-Wake Phase Disorder)
Charakteryzuje się tym, że rytm okołodobowy pacjenta jest dłuższy niż 24 godziny oraz często je...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Body Challenge"
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • Szybki wgląd do filmów instruktażowych oraz planów treningowych i dietetycznych
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych wydań magazynu oraz dodatków specjalnych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy